超声引导下剖宫产瘢痕妊娠清宫术的安全可行性及其影响因素

许建辉

（广东省梅州市人民医院 超声二科，广东 梅州 514031）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指女性有剖宫产史后再次妊娠时受精卵植入原剖宫产瘢痕组织的肌层，并且侵袭瘢痕组织，发生子宫大出血和破裂的可能性很大，严重威胁患者的生命健康［1］。临床上随着剖宫产的逐渐增多，出现CSP 的患者也越来越常见。CSP 的治疗原则是减少妊娠组织清除过程中的出血，并且尽可能保留子宫，保留患者的生育能力，预防严重的并发症［2］。临床上最常用的治疗选择是超声引导下进行清宫手术，超声引导下行清宫术能有效避免直接清宫引起的并发症，如大出血、子宫穿孔、膀胱损伤，具有创伤小、操作容易、安全性高、治疗周期短、费用低、住院时间短、并发症少、且能保留子宫等优点［3］。但是行清宫术的部分CSP 患者因胎囊过大、肌层过薄、停经时间久，导致子宫大出血，从而清宫术失败；成功行清宫术的部分CSP 患者因未完全清理病灶，导致病灶残留，这些因素直接或间接限制了超声引导下清宫手术的应用范围［4］。本研究回顾性分析近年来本院收治的57 例行清宫术的CSP 患者的临床资料，旨在筛选出影响手术失败的相关因素，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016 年 6 月至 2019 年 2 月收治的行超声引导下清宫术的57 例CSP 患者，纳入标准［5］：①术前均有明确的停经史，血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin, hCG）、经阴道彩色多普勒超声及妇科检查等确诊为CSP；②均处于早孕期（孕周≤12 周）；③清宫手术前未注射甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）等药物；④均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管疾病或凝血功能障碍者；②术前存在伴有严重心理疾病者；③伴有急性期感染疾病者；④无法配合正常治疗及相关检查者；⑤未完整完成本次治疗者。根据手术结果分为研究组（n=47）与对照组（n=10），对照组为清宫术中由于各种原因而导致更换术式或出血较多者。研究组患者年龄23～44 岁，平均（33.20±4.74）岁；对照组患者年龄24～45 岁，平均（34.21±4.32）岁。两种患者术前一般资料见表1。

1.2 方法

①术前准备：所有患者清宫术前建立上肢静脉通路，在B 超指引下行无痛清宫术；②手术方式：术中用卵圆钳夹出剖宫产瘢痕部位的妊娠绒毛组织，而后用400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的负压轻吸瘢痕部位残留组织和宫腔蜕膜；③随访：定期随访患者血清hCG 下降至正常、月经恢复和病灶消失的时间。

1.3 观察指标

观察指标：①人口学资料：患者年龄、孕次、产次及剖宫产次数，本次妊娠距末次剖宫产时间和停经时间；②化验室指标：血红细胞容积（hematocrit, Hct）、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）和血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）；③超声指标：胎囊大小（gestational sac,GS）、剖宫产瘢痕的肌层厚度（caesarean scar muscular,CSM）。其中GS 用胎囊平均径线（胎囊3 个径线的平均值）表示。

1.4 评价标准

评价清宫术安全性和有效性指标：术中出血量、平均住院时间、术后剖宫产瘢痕部位残留病灶大小（病灶大小用3 个径线的平均值表示）、血hCG 降至正常时间、病灶消失时间、月经恢复正常时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，采用Logistic 回归分析患者治疗手术失败的影响因素，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组术前资料比较

研究组的hCG、GS 以及停经天数显著低于对照组，剖宫产次、CSM 显著高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究组和对照组患者的术前资料比较 （±s）

表1 研究组和对照组患者的术前资料比较 （±s）

组别研究组对照组t值P值例数47 10年龄/年33.20±4.74 34.21±4.32 0.621 0.537剖宫产次数/次1.86±0.72 1.23±0.52 2.612 0.011距末次剖宫产时间/年5±1 5±2 0.000 1.000停经天数/d 45±5 52±6 3.835 0.009 hCG/(u/L)25 663±10 928 79 268±15 538 13.038 0.000血红蛋白/(g/L)125.51±11.74 121.71±9.54 0.956 0.343胎囊直径/cm 1.72±0.56 2.63±0.56 4.666 0.000瘢痕肌层厚度/mm 3.43±0.65 2.23±0.77 5.135 0.000

2.2 多因素Logistic 回归分析

以是否出现手术失败为因变量Y，将上表中的因素进行多因素Logistic 回归分析，结果表明，hCG、胎囊直径、瘢痕肌层厚度是患者清宫术失败的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

CSP 的发病病因尚未研究清楚，CSP 是指妊娠组织在瘢痕部位着床并种植，出现子宫大出血和瘢痕破裂的严重并发症［6］。研究表明［7］，再次妊娠发生CSP 的可能性很高，须在早期终止妊娠。目前国内外治疗CSP 的具体方案包括甲氨蝶呤（MTX）局部和/或全身注射或子宫动脉栓塞+MTX动脉灌注化疗结合清宫术、宫腔镜或腹腔镜下病灶切除术［8-9］。这些治疗方法均具有优势和劣势。MTX 的不良反应包括降低白细胞、胃肠道反应、肝肾功能损害等［10］。子宫动脉栓塞术后的并发症包括疼痛、发热、异位栓塞等［11］。其他的手术方式需麻醉下进行，带来的创伤大，患者具有较大的心理恐惧感。清宫术是最简单终止妊娠的方式，但如果盲目的清宫可能会导致子宫出血或破裂，造成切除子宫的风险，不可轻易实施。因此，对CSP 患者进行术前评估具有重要意义。

本研究Logistics 回归分析结果表明，患者清宫手术失败的独立影响因素是hCG、胎囊直径、瘢痕肌层厚度等，血清hCG 水平越高、胎囊越大、瘢痕肌层越薄，清宫术中发生危险的可能性越大，表明手术越可能失败。其中相关性最高的是hCG，hCG 是一种促性腺激素，由胎盘滋养层细胞进行分泌，分子量约为36 700，由α 和β 二聚体的糖蛋白组成，在诊断和评估早期妊娠、分娩、滋养细胞肿瘤等极其重要，胎盘滋养细胞的数量可通过血清hCG 水平反映出来。血清hCG 水平越高表明胎盘绒毛滋养细胞越多，生长越旺盛，转移性也更强，更易侵入子宫肌层，而绒毛和肌壁间血运丰富，故血清hCG 水平可预测清宫手术的成败与否。有学者认为当CSP 患者的血清hCG 超过97 006 u/L 时，其清宫术失败的阳性预测值高达100%，此时不建议清宫的治疗方案［12］。

既往相关研究提示［13］，患者术后病灶残留的独立影响因素是停经时间、hCG、胎囊直径、血流阻力指数，停经时间越长、血清hCG 水平越高、胎囊越大、瘢痕肌壁与妊娠组织之间的血流阻力越低，患者术后仍残留有病灶的概率越高，而且胎囊大小是相关性最高的因素，本文在此方面未行相关记录，可在以后研究中进行继续补充。临床中行清宫术的CSP 患者术后常见病灶残留，部分研究提示残留率达到9.10%，这可能是由于超声难以检查出过小的妊娠组织，也可能与侵袭于瘢痕内部的妊娠物被清除后局部出血有关，故胎囊越大，越容易残留微小的妊娠组织，也越容易出现局部微量出血，影响了清宫术的成功率。

综上所述，早期CSP 患者建议行直接清宫术，特别是停经时间短、血清hCG 水平不高、胎囊较小、瘢痕肌层较厚、血流阻力较大者，通过清宫治疗可以达到安全而有效的治疗目的。