微型锁定钢板与肱骨近端解剖锁定钢板治疗劈裂型肱骨大结节骨折的疗效比较

张军 庄云强 周龙 姜刚强 戴力 张亚弟 吴冀

肱骨大结节骨折常合并其他肱骨近端骨折。单纯肱骨大结节骨折较为少见，约占肱骨近端骨折的20%，常发生于年轻的高能量损伤患者，男性患者居多[1]。既往多采用保守治疗。但是，经过长期随访研究发现，保守治疗单纯肱骨大结节骨折后肩关节功能障碍的发生率较高。2014 年，Mutch 等[2]根据骨折的形态将肱骨大结节骨折分为3型：Ⅰ型为撕脱型，Ⅱ型为劈裂型，Ⅲ型为劈裂压缩型。其中劈裂型骨折占41%，其骨折块较大，骨折线呈纵行,多需手术治疗。传统的肱骨近端解剖锁定钢板(proximal humerus internal locking system，PHILOS)在劈裂型肱骨大结节骨折的治疗中取得了满意的临床效果，但是存在创伤大和出血多等缺点。本研究回顾分析2014年6月至2018年10月宁波市第六医院收治的68例劈裂型肱骨大结节骨折患者的临床资料，旨在比较采用微型锁定钢板与PHILOS治疗劈裂型(MutchⅡ型)肱骨大结节骨折的疗效，为临床优化劈裂型肱骨大结节骨折的治疗提供依据。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：病例纳入标准：(1)符合劈裂型肱骨大结节骨折的诊断条件(骨折线呈纵行，骨折块≥10 mm)；(2)年龄≥18岁，且术前正位X线显示骨骺已闭合；(3)术前CT提示骨折向上或向后移位≥5 mm(在冠状面上测量向上移位距离，在横断面上测量向后移位距离)；(4)骨折发生至手术时间≤14 d；⑸随访时间≥12个月。病例排除标准:(1)合并同侧上肢其他骨折或血管、神经损伤；(2)病理性骨折；(3)开放骨折；(4)术前CT提示患肩伴有骨性Bankart损伤；(5)合并其他急性或慢性病且影响患肩功能。

2.一般资料：纳入患者68例。其中男36例，女32例；平均年龄58.6岁(18～75岁)。受伤原因：交通事故伤22例，骑车摔伤 21例，运动损伤18例，日常行走时摔伤7例。左肩30例，右肩38例。合并损伤：盂肱关节脱位25例(均为前脱位，急诊复位成功)，肩袖损伤32例。骨折发生至手术时间为2～13 d，平均3.2 d。依据手术方式将患者分为微型锁定钢板组和PHILOS组。

二、方法

1.术前复位：对于伴急性盂肱关节脱位的患者，急诊行臂丛神经阻滞或静脉麻醉下手法复位。复位成功后复查患肩正、侧位X线及CT三维重建。

2.手术方法：采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，患者取“沙滩椅”体位，患肩垫高8～10 cm。对微型锁定钢板组患者均采用肩峰下纵行劈开三角肌入路。在肩峰下取4～6 cm左右纵行切口，切开皮肤和皮下组织，暴露三角肌中1/3束，钝性分离三角肌肌束，向前、后两侧牵开三角肌，可直视下观察肱骨大结节骨折块及骨折端。远端暴露时在肩峰下5 cm左右注意避免损伤腋神经前支，同时探查是否合并肩袖损伤。清理骨折端淤血、软组织及细小骨折块，复位骨折端，以克氏针临时固定。以“C”型臂X线机透视确认复位满意后，根据骨折块的情况选用型号合适的微型锁定钢板(山东威高骨科材料股份有限公司，中国)，并根据骨折形态塑形，置于大结节顶点下2 mm以下，远近端以螺钉固定。对合并肩袖损伤、骨质疏松或严重粉碎骨折的患者，采用5.5 mm双固定螺钉(施乐辉公司，美国)固定于骨折端下缘稍偏下、微型钢板前侧，以缝合固定肩袖。再次以“C”型臂X线机透视确认骨折端复位满意，固定牢固，螺钉未进入关节腔，关节被动活动良好后关闭切口。留置引流管。见图1。对PHILOS组患者采用三角肌-胸大肌肌间隙入路。取肩前外侧切口，自喙突下沿胸大肌和三角肌间隙逐层进入，保护头静脉，肩关节内旋，显露肱骨大结节，清理骨折断端淤血、软组织和细小骨折块，复位骨折端，以克氏针临时固定。以“C”型臂X线机透视确认骨折复位良好，于肱骨大结节顶点下5～10 mm置一个PHILOS钢板(山东威高骨科材料股份有限公司，中国)。对合并肩袖损伤、骨质疏松或严重粉碎骨折患者，以2号不可吸收缝线预先穿过钢板缝线孔，螺钉固定后，缝合加固，并修复肩袖。再次以“C”型臂X线机透视确认骨折复位满意，固定牢固，螺钉未进入关节腔，关节被动活动良好后关闭切口。留置引流管。见图2。

3.术后处理：微型锁定钢板组和PHILOS组相同。术后常规应用抗生素并于24 h内停用。术后24 h内拔除引流管。术后1 d开始患肢腕和肘关节主动、被动活动，术后3 d开始肩关节钟摆样活动。术后肩肘吊带固定4周，4周后开始行肩关节前屈、后伸锻炼，6周后加大活动范围并开始力量训练。

4.随访与临床疗效评价：微型锁定钢板组和PHILOS组相同。术后1、2、3、6、12个月门诊随访，行肩关节正侧位X线检查。末次随访时评估患者肩关节Constant-Murley功能评分、美国肩肘外科协会功能评分(rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、关节活动度(前屈上举、外展、外旋和内旋)及疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)，并记录腋神经损伤、肩峰下撞击综合征、肩关节僵硬和盂肱关节再次脱位等并发症。

图1患者女，65岁A,B术前X线和CT三维重建示左侧劈裂型肱骨大结节骨折C以微型锁定钢板固定治疗，术后3个月X线示肱骨大结节骨折愈合图2患者女，44岁A,B术前X线和CT三维重建示左侧劈裂型肱骨大结节骨折C以PHILOS固定治疗，术后3个月X线示肱骨大结节骨折愈合

结 果

微型锁定钢板组包括患者36例，PHILOS组包括患者32例。两组患者术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05),有可比性(表1)。68例患者术后获得随访时间为平均17.6个月(12～26个月)。微型锁定钢板组和PHILOS组的手术时间分别为 (62.3±15.3)min和(74.5±18.4)min，切口长度分别为(4.5±1.7)cm和(9.5±2.2)cm，术中出血量分别为 (68.4±13.4)ml和(120.2±18.4)ml，差异均有统计学意义(均P<0.001)；ASES评分分别为(93.6±5.3)分和(85.5±5.7)分，Constant-Murley功能评分分别为(92.5±4.7)分和(84.5±5.8)分，VAS评分分别为(0.9±0.2)分和(1.3±0.3)分，差异均有统计学意义(P=0.032、0.028、0.029)。见表2。微型锁定钢板组和PHILOS钢板组末次随访肩关节活动度：前屈上举分别为(163.3±23.1)°和(142.1±18.5)°，外展分别为(132.3±29.6)°和(123.4±24.7)°，外旋分别为(45.3±8.9)°和(35.6±7.2)°，内旋分别达到T12(L4～T8)和L2(L5～T9)，差异均无统计学意义(P=0.234、0.145、0.654、0.324)。见表3。所有患者获得骨折愈合。微型锁定钢板组中1例患者术后4个月出现肩关节僵硬，经功能锻炼后好转；1例患者术后1个月出现腋神经损伤后肩关节半脱位，经口服营养神经药物及锻炼后好转。PHILOS组中3例患者术后3～6个月出现肩关节僵硬；4例患者出现肩峰下撞击综合征，其中3例拆除钢板后好转。

讨 论

肱骨大结节作为肩袖的重要附着点之一，对维持肩关节的稳定性和运动功能有巨大作用。肱骨大结节骨折块向外上方移位,使肩峰下间隙变窄,可能引起肩部撞击和肩袖撕裂[3]。

一、肱骨大结节骨折的手术适应证

既往认为，对骨折块大小<1 cm的单纯肱骨大结节骨折，可采取保守治疗[4]。但是，经长期随访及生物力学研究发现，经保守治疗的单纯肱骨大结节骨折患者出现肩关节功能障碍的比例较大。Bono等[5]研究发现，肱骨大结节骨折后发生5 mm移位时肩关节外展时三角肌所需力量增加16%，骨折移位10 mm则所需力量增加27%。而骨折块向后上方移位10 mm时，肩关节外展所需力量将增加29%。不仅如此，当肱骨大结节骨折块移位后患者还存在发生肩峰下撞击综合征的风险。Platzer等[6]研究发现，骨折块移位>5 mm的单纯肱骨大结节骨折患者需要手术治疗，而对于患肢经常需要上举超过头部的劳动者、运动员以及肱骨大结节粉碎骨折患者，移位>3 mm即需手术治疗[7]。本研究对移位>5 mm肱骨大结节骨折患者采取手术治疗。

表1 微型锁定钢板组与PHILOS组患者术前一般资料的比较

表2 微型锁定钢板组与PHILOS组患者各项评价指标的比较

注：ASES：美国肩肘外科协会功能评分；VAS：疼痛视觉模拟评分

表3 微型锁定钢板组与PHILOS组患者末次随访时患肩关节活动度的比较

二、采用微型锁定钢板治疗肱骨大结节骨折的优势

与采用缝线缝合固定、锚钉缝合固定、克氏针张力带固定和松质骨螺钉固定相比，采用锁定钢板固定劈裂型肱骨大结节骨折可获得最佳的力学稳定性[8-10]。2013年章伟等[8]应用18具保留肩袖的冰冻成人尸体肱骨标本建立肱骨大结节骨折模型，分别采用螺钉、张力带和肱骨大结节锁定钢板进行固定并进行生物力学测试，发现肱骨大结节锁定钢板相对于螺钉和张力带表现出明显的生物力学优势，认为锁定钢板将为临床治疗单纯肱骨大结节骨折提供新的更好的选择。2019年张德刚等[10]用30具保留冈上肌的新鲜猪肱骨建立劈裂型肱骨大结节骨折模型，分别采用钩状钢板、螺钉及张力带技术固定骨折块，发现采用钩状钢板比螺钉和张力带获得了更好的固定效果。2018年Yoon等[11]用空心钉结合垫片治疗29例单纯肱骨大结节骨折患者，使所有患者骨折均获得愈合，但其中9例(31%)出现了肩关节僵硬和难以忍受的疼痛，认为是由于术后不能进行早期功能锻炼引起的。钢板固定具有应力分布较广且可有效压住骨折块的优势，尤其适用于劈裂型或粉碎性肱骨大结节骨折,可取得良好的临床疗效。但是，PHILOS钢板螺钉孔距边缘较远，若钢板放置过高则易导致肩峰下撞击综合征，影响患肩功能，若放置过低则不能实现有效固定[12]。此外，采用PHILOS固定手术需要较大的切口，软组织剥离多，创伤较大。因此，PHILOS钢板并非治疗单纯肱骨大结节骨折的理想选择。相比之下，采用微型锁定钢板治疗单纯肱骨大结节骨折可弥补上述PHILOS的不足，内固定物体积小而薄，利于小切口下进行手术操作，创伤较小，可用螺钉固定小的骨折块，切迹低且可降低肩峰下撞击综合征的发生风险。2018年Hu等[13]采用预先塑形的新型解剖型锁定钢板治疗68例劈裂型肱骨大结节骨折患者，结果优良率达到92.6%。2018年曾浪清等[14]采用新型解剖型锁定钢板治疗劈裂型肱骨大结节骨折，结果优良率达到95.7%。本研究结果表明，采用微型锁定钢板治疗肱骨大结节骨折患者效果优于PHILOS。

三、手术切口的选择

三角肌-胸大肌入路是治疗肱骨近端及肱骨干骨折的标准入路。此入路从三角肌与胸大肌肌间隙进入，无需劈开三角肌，且对肱骨近端前方和上方暴露充分，是肱骨近端骨折合并大结节骨折的首选方式。但是，这一入路同时存在切口较大、后方大结节暴露困难等缺点。2018年黄强等[15]对2例肱骨大结节骨折合并肩关节后脱位患者采用三角肌-胸大肌间隙入路，术中暴露清晰，较好地复位了向前移位的肱骨大结节并以PHILOS牢固固定。肩峰下纵行劈开三角肌入路切口较小，与三角肌-胸大肌入路相比暴露肱骨大结节及冈下肌止点更加充分，虽需劈开三角肌，但是经三角肌肌束间纵行钝性分离，对患肩功能影响较小。2018年Harmer等[16]通过尸体解剖对比研究发现，肩峰下劈开三角肌入路与三角肌-胸大肌入路对位于后象限的冈下肌肌腱交界处视野改善率分别为80%和70%，可触摸范围分别为100%和70%。肩峰下劈开三角肌入路对后方的显露更加充分，但腋神经位于肱骨大结节顶点下方(5.5±0.7)cm左右，暴露时需注意保护。2011年朱乃锋等[17]通过对50 具成人尸体标本进行测量得出，肱骨大结节顶点与腋神经上缘的垂直距离为(3.6±0.5)cm，三角肌前外1/3 间隙处腋神经横径为(4.3±0.6)mm，术中如损伤腋神经可导致三角肌瘫痪和肩外展受限。Flatow等[18]1991年报道，对12例肱骨大结节骨折患者采用肩峰下劈开三角肌入路行内固定治疗，经过2～8年随访，所有患者均获得骨折愈合，结果优良率达到100%。2019年桂琦等[19]对55例肱骨大结节骨折患者采用经肩峰下劈开三角肌入路微型锁定钢板螺钉内固定治疗，也取得了良好的效果。

四、并发症与注意事项

腋神经起自臂丛神经，于肱骨头下方绕过肱骨走行于三角肌深面，在使用肩峰下纵行劈开三角肌入路治疗肱骨大结节骨折时容易受到损伤。术中应避免三角肌肌间隙切口过长，一般不超过 5 cm。如骨折块过大，需钢板远端超过腋神经固定时，在充分暴露腋神经后，钢板可放置于腋神经下。本研究中微型锁定钢板组1例患者术后1个月出现腋神经损伤症状，肩关节出现半脱位，经口服营养神经药物和功能锻炼治疗后好转。PHILOS钢板切迹较高，钢板较厚，术后容易导致患者出现肩峰下撞击综合征。本研究PHILOS组32例患者中4例出现肩峰下撞击综合征，其中3例经钢板拆除后好转。

综上所述，采用微型锁定钢板治疗劈裂型单纯肱骨大结节骨折，相对于PHILOS具有切口小、手术时间短、并发症少等优势，但术中需特别注意避免腋神经损伤。