河北省孕产妇前置胎盘流行病学特点和危险因素分析

李思思 郭广丽，2 于璨，3 赵姗 段雅 李季滨 董姗姗 王莉

1河北省人民医院妇产科（石家庄050057）；2 华北理工大学研究生院（河北唐山063000）；3河北北方学院研究生院（河北张家口075000）

妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘（placenta previa），为妊娠晚期阴道出血最常见的原因，也是妊娠期子宫切除的重要原因[1-3]，病情严重时可危及孕产妇的生命[4]。由于种族、地域等不同，前置胎盘的患病率不同，国外发病率为0.5%[5]，中国东北、华北、华中、华东、华南、西南、西北七大地区前置胎盘的患病率分别为1.1%、0.8%、0.5%、1.3%、1.0%、3.6%、0.8%[6]，当前国内前置胎盘患病率不一，多为单中心、小样本的研究，缺乏多中心大样本的调查研究。本研究根据河北省妇幼监测信息管理系统的数据，分析2013-2017年河北省的7个省、市级医院和15个县级医院，共22个监测点的289 895例住院分娩孕产妇，以了解前置胎盘的流行病学特点、高危因素和妊娠结局，为加强前置胎盘的预测和管理，有针对性地进行早期防治及改善母婴结局提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源资料来源于河北省妇幼保健中心孕产妇监测信息管理系统（网络直报）中2013年1月1日至2017年12月31日记录的住院分娩信息。监测系统包括分布在河北省除廊坊市外10个地级市，其中包括15个县区级医院，7个省、市级医院共22个监测点，每所医院年分娩量均达到1 000例以上，覆盖城乡、三级、二级、一级不同级别医院。本研究采用中国妇幼卫生监测办公室设计的中国危重孕产妇医院监测《孕产妇个案调查表》进行资料收集，内容包括孕产妇的基本情况（如年龄、孕周、分娩日期、孕产次、合并症及并发症等）及新生儿基本情况（如性别、体质量、Apgar 评分等）。在每所监测医院选派专人负责表卡的填写和上报工作，对报表填写人员进行统一培训，并于年底通过省、市、县三级妇幼保健网络对上报资料进行质量控制，保证住院孕产妇信息填报正确。

1.2 方法纳入标准数：据统计纳入网络直报的所有22 所医院出院的28周及以上孕周的前置胎盘分娩产妇，按出院时间统计，排除资料缺失、重复报告和未分娩的病例。前置胎盘的诊断和分类标准参照全国本科统编教材8 版《妇产科学》[5]，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，诊断为前置胎盘。纳入指标有年龄、孕周、年份、季节、城乡、孕次、产次、既往剖宫产史、本次胎儿数、贫血、妊娠期糖尿病、肝病、胎盘早剥、妊娠期高血压、子痫前期等高危因素及早产、新生儿体质量、新生儿窒息等妊娠结局。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学特征2013年1月1日至2017年12月31日期间河北省22 所监测医院入院的孕产妇共289 895例，排除＜28周及资料不全者共22 061例，最终纳入统计分析者267 834例，其中1 221例被诊断为前置胎盘，患病率为4.6‰（1 221/267 834），一般人口学特征见表1。

表1 2013-2017年河北省孕产妇一般人口学特征Tab.1 Demographic characteristics of parturients in Hebei province，2013-2017

2.2 流行病学特征

2.2.1 地区分布河北省内不同地区前置胎盘患病率各不相同，其中石家庄患病率（864/108 767，7.9‰）最高，保定（258/48 825，5.3‰）次之，沧州（5/8 372，0.6‰）、唐山（7/11 750，0.6‰）、衡水（5/13 426，0.4‰）患病率较低，各地区之间差异具有统计学意义。

2.2.2 城乡分布267 834例住院孕产妇中，城市（省市级医院）分娩126 226例，县乡级医院分娩141 608例，其中城市前置胎盘患病率（1 101/126 226，8.7‰）明显高于乡镇（120/141 608，0.8‰）。一级医院前置胎盘患病率为0.9‰（15/16 863），二级医院为1.4‰（257/186 681），三级医院为14.8‰（949/64 290），孕产妇住院医院等级越高，前置胎盘患病率越高，不同等级医院的患病率差异有统计学意义（χ2=1 941.220，P＜0.01），见表2。

表2 2013-2017年河北省监测地区前置胎盘患病情况Tab.2 placenta previa incidence rate in Hebei Province in 2013-2017

2.2.3 时间分布春季（3～5月）患病率4.4‰（289/64 966），夏季（6～8月）患病率4.6‰（307/67 367），秋季（9～11月）患病率4.2‰（291/70 041），冬季（12～2月）患病率5.1‰（334/65 460），各季节之间患病率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.4 年龄分布在纳入分析的267 834例孕产妇中，平均生育年龄为（28.01±4.54）岁。前置胎盘患病平均年龄（30.25 ± 4.79）岁。各年龄段患病率各不相同，如图3所示，其中患病率最高的年龄组是≥40岁，患病率最低是＜20岁，不同年龄组之间差异具有统计学意义（P＜0.01，χ2= 288.333），见图1。

图1 2013-2017年不同年龄组前置胎盘的患病率Fig.1 Age distribution of placenta previa prevalence in Hebei province，2013-2017

2.2.5 前置胎盘危险因素分析前置胎盘危险因素的Logistic 回归分析显示，前置胎盘作为因变量，危险因素作为自变量，单因素Logistic 回归分析显示，产次、孕次、剖宫产史、多胎妊娠、贫血、妊娠期糖尿病、慢性高血压、教育程度、医院等级、城乡是前置胎盘的危险因素。多因素Logistic 回归分析显示，产次、孕次、剖宫产史、贫血、慢性高血压、医院等级、省市是前置胎盘的独立危险因素，见表3。

2.2.6 前置胎盘与妊娠结局及新生儿结局关系纳入分析的267 834例孕产妇中，平均分娩孕周为（38.78 ± 1.70）周，早产为6.4%（17 050/267 834）。前置胎盘平均分娩孕周为（35.87 ± 2.69）周，早产为52.91%（646/1 221），非前置胎盘平均分娩孕周为（38.80 ± 1.69）周，早产为6.15%（16 404/266 613），差异均具有统计学意义（P＜0.001）；新生儿平均体质量为（3 325.77±522.55）g，前置胎盘新生儿平均体质量为（2 766.82 ± 696.84）g，非前置胎盘组新生儿平均体质量为（3 328.32±520.24）g，差异均具有统计学意义（P＜0.001）；前置胎盘的孕妇中，其中活产97.6%（1192/1221），新生儿窒息6.39%（78/1 221），新生儿死亡0.82%（10/1 221），死胎1.56%（19/1 221）。前置胎盘组患者产后出血率、早产率、剖宫产手术的实施率、子宫切除率、病死率、新生儿病死率、窒息率、死胎率均高于非前置胎盘组（P＜0.001）。见表4。

表3 前置胎盘危险因素的logistic 回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of risk factors of placenta previa

表4 前置胎盘与非前置胎盘产妇妊娠结局及新生儿结局比较Tab.4 Comparison of pregnancy outcome and neonatal outcome of placenta previa between patients with or without placenta previa例（%）

3 讨论

前置胎盘是产科的严重并发症，增加了剖宫产率、产后出血和子宫切除等母体不良结局，以及早产、新生儿窒息、死亡等围产儿不良结局。不同国家、地区前置胎盘患病率不同，我国患病率为5‰～36‰[6]，本研究显示2013-2017年河北省住院分娩孕产妇的前置胎盘总体患病率为4.6‰，高于欧洲国家前置胎盘的患病率3.6‰，北美2.9‰，非洲2.7‰等[7]。河北省内10个地市的患病情况，地区间差异较明显。石家庄和保定患病率较高，达到7.9‰和5.3‰，其余地区患病率均较低，最低衡水为0.4‰，石家庄和保定的患病率是其他地区的3～20倍。城市医院前置胎盘患病率（8.7‰）明显高于县乡级医院（0.8‰）。地区间患病率的差异与很多因素有关，如种族，YANG 等[8]研究表明亚洲妇女更容易患前置胎盘，本研究中华北地区以汉族人口为主，总体患病率较高。此数据库纳入的三级医院均在石家庄、保定，三级医院承担着危重孕产妇和新生儿的转诊和救治工作，可能是患病率高的原因之一；另外高级别医院和城市医院对前置胎盘的识别能力较高，诊断率较高，能够做到及时发现；城市孕产妇年龄较县乡孕产妇年龄偏高，增加前置胎盘患病率。因此，应重视区域性前置胎盘总体筛查和管理，提高基层医院的对前置胎盘的诊断水平。

前置胎盘的发病机制目前尚不明确，但认为与子宫手术史[9]、吸烟、高龄、多次孕产史等高危因素有关[10]。本研究中校正混杂因素后，剖宫产史、孕次、产次、贫血、慢性高血压、医院等级、省市均为前置胎盘的独立危险因素。妊娠期高血压、子痫前期、肝病不是前置胎盘的独立危险因素。由于纳入的时间段跨越2016年1月1日河北省全面放开二孩政策，一些有高龄、有剖宫产史或多次流产史等前置胎盘高危因素[6，11-12]的妇女有机会再次生育，使总体患病率提高。35～39岁组的前置胎盘患病率达到9.8‰，远高于患病率最低的20岁以下组的1.8‰和20～24岁组的1.9‰。有研究表明随着孕妇年龄增加，子宫的血液循环下降，高龄孕妇的胎盘通常略大于适龄的孕妇，其发生覆盖宫颈口的可能性增加，胎盘前置的发生率升高[13]。多孕次、多产次及既往剖宫产史等使子宫内膜损伤而引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次妊娠时子宫蜕膜发育不全、血管形成不良，胎盘血供不足，胎盘面积增大，延伸到子宫下段。子宫瘢痕妨碍胎盘向宫底处移动，增加前置胎盘的发生。随着产次的增多。多产使低弹性的胶原蛋白不断代替子宫肌层动脉壁的肌肉组织，胎盘血液供应会受到影响，从而使前置胎盘的发生率增高[14]。应加强对二孩政策后城市高龄再生育人群的孕前产前保健，以降低其患病率和不良结局发生率。另外还应对育龄妇女人群进行相关健康教育，减少流产、剖宫产等手术操作，减少子宫损伤。

前置胎盘造成产后出血、早产、剖宫产、子宫切除、孕产妇死亡、围产儿死亡、新生儿窒息等多种母体和围产儿的不良结局。前置胎盘患者的平均分娩孕周为35.9周，早产率52.91%；非前置胎盘产妇平均分娩孕周为38.8周，早产率6.15%。早产是我国5岁以下儿童死亡的最主要原因，救治花费巨大。对前置胎盘的及早诊断，正确治疗和处理对提高围产儿预后尤为重要。前置胎盘孕产妇产后出血发生率为3.19%，是非前置胎盘的10倍（0.32%），产后出血是前置胎盘引发子宫切除、孕产妇死亡的根本原因。前置胎盘有产前出血，造成急诊手术和早产，产后胎盘附着处的下段组织薄弱、收缩力差，血窦开放造成产后出血；另外前置胎盘是胎盘植入或胎盘粘连的高危因素，也是造成产后出血的原因之一；前置胎盘发生子宫切除率明显增加是非前置胎盘的286倍，出血较多各种止血方式均无效时，只能进行子宫切除术挽救产妇生命[15-17]。子宫切除术能够快速止血挽救产妇生命，但对于育龄期妇女特别是年轻、有生育要求的妇女生存质量有重要影响[18]，前置胎盘易发生急性大出血，导致孕妇循环血量减少及血氧含量不足，胎儿宫内缺氧，从而导致新生儿早产、窒息、死亡等发生率增高[15，19-20]。对前置胎盘患者应进行全面的风险评估，加强多学科沟通、管理，制定个性化的手术计划，减少术中出血，提高对严重并发症的救治水平，以改善母婴预后。

本研究为连续5年的多中心横断面调查，22个监测点基本覆盖河北省各地市，不同级别的医院和城乡医院，反映了河北省生育人群中前置胎盘的患病情况。但也存在回顾性研究缺乏体质量、既往吸烟饮酒等生活习惯、辅助生殖技术受孕等与前置胎盘相关因素资料的缺陷。对前置胎盘的危险因素和围产期管理措施仍需进行前瞻性研究和长期的纵向观察。