不同血浆置换方式在免疫性疾病及肾移植急性排斥反应中的应用分析

赵燕 雷洁 李苏童 戴维

710003 西安，西安市中心医院肾病科(赵燕，雷洁，李苏童)；710068 西安，陕西省人民医院急诊外科(戴维)

对于自身免疫性疾病患者，临床上常采用免疫抑制剂与血浆净化技术联合治疗，其有助于提高患者生存率，改善生活质量[1]。血液净化疗法以选择性单双重滤过血浆净化为主要手段，在美国血浆透析学会(American Society for Apheresis)的诊疗指南中，也将其推荐为血管炎、抗肾小球基底膜抗体肾炎等多种免疫性疾病及肾移植术后急性排斥反应的治疗方法[2]。近年来，人们在生活方式与居住环境中均发生改变，免疫性疾病与肾病发病率呈上升趋势，如何有效控制免疫性疾病及肾移植急性排斥反应成为临床研究的重点[3-4]。基于此，本研究回顾性分析近两年就诊于西安市中心医院的100例患者的临床资料，比较单重滤过血浆净化和双重滤过血浆净化在免疫性疾病及肾移植急性排斥反应患者中的疗效。

资料与方法

一、研究对象

本研究纳入2016年4月至2018年3月就诊于西安市中心医院的免疫性疾病及肾移植急性排斥反应患者。纳入标准[5]：(1)资料齐全者；(2)自身抗体异常升高，确诊为免疫性疾病或肾移植急性排斥反应者；(3)认知正常者；(4)对本次研究知情并签署知情同意书者。排除标准：(1)存在恶性肿瘤、药物过敏、精神障碍、其他重要器官功能障碍者；(2)不配合研究者。本研究经我院伦理委员会批准通过。研究期间无失访。

采用随机数字表法将入选的100例患者分为对照组和研究组，每组各50例。其中对照组男23例，女27例，年龄37～54岁，平均年龄(46.6±5.4)岁，确诊疾病为急进性肾炎23例、肾移植术后急性排斥者24例、系统性红斑狼疮伴随出血性血小板减少性紫癜3例；研究组男24例，女26例，年龄38岁～53岁，平均年龄(46.9±5.5)岁，确诊疾病为急进性肾炎22例、肾移植术后急性排斥者26例、系统性红斑狼疮伴随出血性血小板减少性紫癜2例。两组患者的性别、年龄、疾病分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.治疗方法 (1)对照组进行单重滤过血浆净化治疗：设备为血液净化装置(JUN-55X)，血小板与凝血正常者运用低分子肝素进行抗凝，血小板低于30×109/L且凝血功能异常者运用枸橼酸进行抗凝，进行肾穿刺活检的患者在穿刺后7 d内运用枸橼酸进行抗凝治疗。在置换之前，使用地塞米松5 mg进行过敏反应预防，运用血浆分离器(旭化成OP-08)，选取2 000～3 000 mL新鲜冰冻血浆作为置换液，设定血流量为120～150 mL/min，设定血浆的分离速度为25～35 mL/min，根据患者实际情况，持续治疗3～8次。在治疗过程中，根据患者实际情况实施针对性免疫抑制剂等治疗。

(2)研究组给予双重滤过血浆净化治疗：设备为血液净化装置(JUN-55X)，血小板与凝血正常者运用低分子肝素进行抗凝，血小板低于30×109/L且凝血功能异常者运用枸橼酸进行抗凝，进行肾穿刺活检的患者在穿刺后7 d内运用枸橼酸进行抗凝。一级分离使用血浆成分分离器(旭化成EC-50W)，二级分离使用血浆成分分离器(旭化成EC-30W)，结合患者的白蛋白、血压情况，给予10～20 g血白蛋白，设定血流量为120～150 mL/min，弃浆量为350～550 mL，设定一级分离的血浆分离速度为25～35 mL/min。根据患者实际情况，持续治疗3～8次。在治疗过程中，根据患者实际情况实施针对性免疫抑制剂等治疗。

2.资料收集 收集两组患者疾病预后情况、不良反应、治疗费用等资料，并检测两组患者血浆免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、抗肾小球基底膜抗体(anti-glomerular basement membrane，anti-GBM)、抗髓过氧化物酶抗体(anti-myeloperoxidase，anti-KSZ)水平，进行对比分析。

三、统计学处理

表1 两组患者治疗前后的免疫球蛋白水平比较(g/L)

结 果

一、两组患者免疫球蛋白水平比较

如表1所示，研究组治疗后的血浆IgG水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

二、两组患者治疗情况比较

如表2所示，研究组患者住院时间、治疗费用均少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗情况比较

三、两组患者治疗后的预后情况分析

如表3所示，研究组治疗后患者肾功能恢复率显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

四、两组患者治疗后anti-KSZ、anti-GBM水平比较

如表4所示，研究组治疗后的anti-GBM水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗后anti-KSZ、anti-GBM水平比较(RU/mL)

五、两组患者不良反应调查结果分析

如表5所示，研究组不良反应(皮疹、血压下降、手足发麻)发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者不良反应调查结果分析[(例)%]

讨 论

血浆置换是引出全血至体外，并将细胞与血浆成分分离[6]，按照相同速度使用白蛋白溶液、新鲜血浆等对分离血浆进行替换，向机体内输入，达到清除致病物质，减轻病理损伤为目的[7-9]，为临床血液净化疗法之一，广泛应用于难治性自身免疫疾病、急进性肾炎等疾病的治疗。血浆置换包括单重滤过血浆净化与双重滤过血浆净化。有研究指出，单重滤过血浆净化中有大量异体血浆输注，极易引发多种输血并发症，同时受到血浆来源的影响，临床实施则会受到限制[10]。双重滤过血浆净化是经过一级膜分离血浆与血细胞以后，再实施二级膜成分分离，根据分子量差异将大分子物质丢弃，小分子物质与血细胞一起输回机体，使得血浆内白蛋白、部分凝血因子等小分子成分得到保留，大大减少甚至不需要进行异体血浆的额外补充[11-13]。近年来，血浆置换在临床应用逐渐增多，有研究指出，单双重滤过血浆净化在重症自身免疫性疾病中具有显著疗效，且两者疗效相当，风险与并发症均小，安全性高[14]。

分离器型号的选择是由致病物质而确定，包括分子截留量、分离器孔径、分子量等，将一级分离器选为血浆分离器，膜孔径较大，可使大多数白蛋白以及部分IgG、IgA、IgM滤过，主要清除大分子蛋白物质，如IgM、低密度脂蛋白等[15]；二级分离器选择血浆成分分离器，孔径较小，可清除中等分子量蛋白，如各种IgG抗体等。采用一级血浆分离器与二级血浆成分分离器组合方式极易引发纤维蛋白原下降，而此现象不利于行肾移植或者肾穿手术患者[16]。因此，为了促进物质清除选择性提高，以及减少凝血因子下降而产生出血风险，在双膜血浆治疗中，应用旭化成EC-50W与旭化成EC-30W的组合方式，即不同孔径血浆成分分离器实施一级分离与二级分离，此方法主要清除IgG，但对IgM与IgA无明显影响[17]。研究结果可见，治疗后的血浆IgA、IgM与治疗前无显著性差异，而治疗后的血浆IgG显著低于治疗前，证实了该结论。

此外，本研究结显示，研究组治疗后的血浆IgG低于对照组，研究组不良反应发生率明显低于对照组，研究组患者住院时间、治疗费用均优于对照组，研究组肾功能恢复率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，免疫性疾病及肾移植急性排斥反应患者实施选择性双膜血浆置换，有效改善血液免疫球蛋白IgG与anti-GBM抗体水平，缩短治疗时间，提高治疗有效率，降低不良反应，治疗效果显著。