应用分娩球运动纠正胎儿臀先露及改善分娩结局

林岸芸 于红静 武彦 萧玉莹 李霞 刘会云

广州医科大学附属第二医院1产科，2护理部（广州510260）

臀先露是最常见的异常胎位，占足月妊娠分娩的3.8%，臀先露围产儿患病率及病死率均高于枕先露［1］。足月单胎臀先露计划性剖宫产的新生儿Apgar评分显著高于阴道自然分娩［2］，臀位在分娩时会有脐带脱垂、出头困难、新生儿窒息和产伤等并发症，使围生儿病死率增高，是枕先露的3～8倍［3］，因此产科医生和患者都倾向于采用剖宫产终止妊娠［4］，臀先露是10% ～ 15%剖宫产的主要指征［5］。剖宫产可能对儿童的感觉知觉、感觉统合能力、神经精神发育和母婴关系产生不良影响［6］。近年来，全世界越来越关注降低剖宫产率，臀先露应引起产科工作者的重视，一经发现臀先露，应尽量于临产前予以矫正［7］。传统纠正臀先露的方法是外倒转术和膝胸卧位，2017年臀先露管理指南A级证据中指出，足月臀先露应予外倒转术以纠正［8］，但外倒转术有胎盘早剥的风险，国内外学者对此争议较多。传统上会使用膝胸卧位来纠正臀先露，但膝胸卧位舒适性低，产妇不易坚持，因此有必要寻找一种更安全舒适的纠正臀先露的方式。本研究采用分娩球运动，指导患者跪式和趴式伏在分娩球上做前后、左右摆动和转圈运动，以往研究多为孕妇在家自行进行纠正动作［3］，本研究中每次运动均在专业助产士的指导下进行，能保证运动效果，有效提高胎儿臀先露纠正成功率，改善分娩结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年6月在我院产科门诊产检的孕妇共160例。纳入标准：年龄22～35岁，孕周30～32周，单胎，B超确诊为臀先露，无妊娠合并症及妊娠并发症，沟通能力及遵医行为良好。排除标准：不能有效沟通、拒绝接受护理干预。剔除标准：研究过程中不能坚持的患者。对入组患者进行编号，按照随机数字表分为观察组和对照组，共入组180例，后因研究过程中不能坚持及患者转其他医院门诊产检等原因共脱落20例，研究结束时，每组均有80例，对照组采取传统的胸膝卧位纠正臀先露，观察组应用分娩球运动纠正臀先露。本研究经医院伦理管理委员会批准，在项目实施前产妇签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 采取传统的胸膝卧位纠正臀先露。孕妇俯卧在瑜伽垫上，胸部着地，臀部翘起。由专业的助产士指导，同时由其配偶陪伴进行。孕妇每日进行此动作2次，每次15 min。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 成立护理干预小组 护理干预小组由6名成员组织，包括：1名助产士，研究生，副主任护师，负责护理方案构建和整体监控；1名护理学研究生导师，副教授职称，负责干预过程的质量监管；1名产科医生，研究生，副主任医师，负责实施过程中的技术指导；1名产科B超医生，研究生，副主任医师，负责B超确诊臀位纠正成功；2名助产专科护士，本科，主管护师职称，20年助产工作经验，负责数据的收集和处理，护理干预的实施和效果评价。

1.2.2.2 分娩球运动的实施 （1）分娩球的选择：使用直径55 cm的分娩球。充气量达85%，球面有防滑纹，载重300 kg，具备防爆功能的分娩球；（2）跪伏在分娩球上：膝盖位置放上一个软垫，双膝跪在垫上，以减轻膝盖所承受的压力。两膝稍分开，距离与肩同宽；双手环抱分娩球，重心放在上半身，伏姿式靠在分娩球上，让产妇自然放松，缓慢摇摆身体，做前后、左右摆动和转圈运动；（3）趴在分娩球上：上身伏于分娩球上，腰部放松地向前后、左右、转圈移动。以上动作运动时间以孕妇感觉舒适、不疲惫为主；（4）开展频率：嘱孕妇每周来院3～4次，运动前嘱孕妇排空膀胱，以降低腹内压力，全程由专业的助产士指导，同时由其配偶陪伴进行，每次运动后行胎儿监护20 min。

1.3 效果评价方法 每周进行B超检查，胎方位为头位，视为成功。如纠正失败，重复上述操作，（直至分娩结束）。比较两组孕妇臀先露的纠正效果及分娩方式。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0对数据进行录入及分析。患者的一般资料，如年龄，新生儿体质量、分娩孕周等采用描述性分析。观察组和对照组年龄、分娩孕周等一般资料的比较采用两独立样本t检验。观察组和对照组孕妇臀先露纠正成功率采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组产妇的年龄、新生儿体质量、分娩孕周均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料比较Tab.1 Comparison of maternal basic data between the delivery ball group and the knee-chest position group ±s

例数80 80组别观察组对照组t值P值年龄（岁）28.98±3.45 29.95±3.71-1.720 0.087新生儿体质量（kg）3.16±0.33 3.18±0.40-0.361 0.719分娩孕周38.92±1.05 38.78±1.00 0.879 0.381

2.2 臀先露纠正成功率 观察组臀先露纠正成功率高于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义，见表2。

表2 两组产妇臀位纠正情况比较Tab.2 Comparison of correction of breech position between the delivery ball group and the knee-chest position group 例（%）

2.3 纠正成功后产妇的分娩方式比较 两组产妇均纠正成功后，观察组顺产率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组产妇臀位纠正成功后，分娩方式的比较Tab.3 Comparison of delivery methods between the delivery ball group and the knee-chest position group after successful correction of breech presentation 例（%）

3 讨论

分娩是人类繁衍的自然生理现象，促进自然分娩，避免使用对母亲有伤害的干预措施，提高母亲舒适性，越来越受到助产人员的重视［9-11］，膝胸卧位组孕妇需采取头低臀高的体位，头部脸部容易充血，动作难度大，孕妇子宫增大，胸部变短，膈肌活动幅度减小，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，而胸膝卧位时膈肌上移，肺活量减小，容易造成呼吸困难［12］，由于生理的变化，孕妇血容量增多，身体笨重，且体位大幅度地改变，不适感强烈，同时孕妇的重力点直接作用于瑜伽垫上，头、脸、胸部等长时间受压，肢体容易发麻，使很多孕妇望而生畏，不愿采纳，孕妇依从性差［13］。因此，膝胸卧位组退出本研究的主要原因是此体位不舒适，难以坚持。分娩球由美国一位护理师于2002年引入美国妇产科，目前用于协助改善孕期与产时舒适度［14］，分娩球柔软富有弹性，孕妇重心趴在球上比趴在地上的受压更少，同时，倾斜向下的角度较之膝胸卧位小，孕妇充血状态极大减轻，舒适度得到提高，分娩球运动组均能坚持本研究。

在本研究中，膝胸卧位组有44例纠正成功，36例纠正失败，纠正臀先露的成功率达到55.0%，这与国内学者报道［15］的基本一致；应用分娩球运动组有67例纠正成功，13例纠正失败，纠正臀先露的成功率达到了83.8%。膝胸卧位是临床上常用的纠正臀先露的方法，这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心，完成头先露的转位。但是，膝胸卧位纠正方法是一个静态的过程，不利于胎儿在子宫内转动，成功率较低。分娩球既柔软又富有弹性，孕妇采用跪式和趴式伏在分娩球上，做前后，左右摆动和转圈运动，骨盆摆动的持续运动能使骨盆各骨骼之间和骨盆形状发生连续性变化，促进孕妇的骨盆松弛，扩大骨盆空间［16］，可使胎臀退出盆腔，孕妇前倾位能使胎儿从脊柱上移开，生存在羊水中的胎儿是可动的，悬浮在羊水中的胎儿受到的阻力很小，胎儿的相对静止或转动状态，是作用于胎儿的各力之间相互作用的结果。分娩球运动纠正臀先露是一个动态的过程，有节律的运动可改变胎儿、盆骨和重力之间的关系，由于身体及骨盆配合分娩球的规律摆动，利用羊水的浮力和胎儿自身的重力作用，胎儿在母体内进行旋转运动［17］，从而有效的纠正臀位。孕妇趴或跪在分娩球摇摆，身体有节奏的运动常常是应对良好的自发行为，运动使产妇生理和心理上都处于一种放松的状态。在本研究中，嘱孕妇每周来院3～4次，每次均在专业助产士的指导下进行分娩球运动相对于孕妇自行在家里进行练习，前者运动姿势更为准确，运动效果更有保证，纠正成功率更高，同时有伴侣的陪伴，减少了孕妇对医院环境的陌生感，孕妇进行分娩球运动时能身心放松，精神心理因素亦会影响到纠正效果，放松的状态纠正效果更好［18］。本研究结果表明，分娩球组纠正臀先露成功率高于膝胸卧位组，差异有统计学意义。

本研究观察两组孕妇纠正胎儿臀先露成功后的分娩结局，其结果显示，两组产妇的年龄、新生儿体质量、分娩孕周差异均无统计学。两组产妇均未在运动过程中破水、脐带脱垂、死胎、死产等不良情况，提示分娩球运动与胸膝卧位均是安全的。两组产妇均纠正成功后，分娩球组顺产率为89.6%，高于膝胸卧位组59.1%，差异有统计学意义。有关报道［17］认为，90%的初产妇分娩时会产生焦虑、恐惧等不良情绪。近年来为减轻产妇分娩时的疼痛感和恐惧感，促进自然分娩，临床上一直在不断尝试各种方法。在本研究中孕妇在孕后期进行分娩球运动，不仅仅达到纠正胎儿臀先露的效果，而且可以改善女性的呼吸和循环，锻炼盆肌肉的韧带，增加母体的柔韧性［19］，有助于平衡和协调姿势，使身体做好妊娠准备［20］。台湾的一项随机对照研究表明，分娩球运动能提高分娩自我效能，减轻分娩痛苦［21］，本研究中分娩球运动贯穿于待产全过程，直至分娩结束，可以帮助产妇放松肌肉，减轻产妇焦虑及紧张的情绪，有助于产妇更好地应付阵痛［22］。而且，妊娠晚期进行分娩球运动能一定程度地降低头位难产。头位难产的主要原因之一是枕位异常，常引起继发性宫缩乏力，产程延长，是剖宫产的主要原因之一。本次研究结果显示，分娩球组因头位难产行剖宫产3例，占纠正成功后需要行剖宫产原因4.5%；膝胸卧位组因头位难产行剖宫产7例，占纠正成功后需要行剖宫产原因15.9%。分析原因，可能因为当产妇跪着或趴在分娩球上时，向前倾屈身体也会使胎儿重心前移，有利于胎头旋转到更恰当的位置，纠正头盆不称，使分娩更顺利。因此，分娩球运动能增加母体的舒适度，降低头位难产，从而降低剖宫产率。

综上所述，分娩球柔软富有弹性，舒适性高，相对于传统的膝胸卧位，孕妇的不适感强烈，依从性差，分娩球运动明显增加孕妇的舒适度和依从性，有文献［23］报道使用针灸纠正胎儿臀先露的成功率为62.4%，本研究的成功率更高，且无创，更安全。同时，进行分娩球运动能降低头位难产，有效的降低剖宫产率。分娩球运动方法简单，孕妇依从性好，易于推广使用，有助于提高产科质量。本研究结果显示34周后，膝胸卧位纠正胎儿臀先露成功2例，占纠正成功的4.5%；分娩球运动纠正胎儿臀先露成功13例，占纠正成功后19.4%，未来期望开展多中心研究进一步探索分娩球纠正臀先露的成功率与孕周的关系。