冠心病患者中脂蛋白（a）与心脏瓣膜病的相关性

吴同薇 薛雅芝 林子祥 郎吉萍 戴秋月 曾庆春 郭志刚

南方医科大学南方医院惠侨医疗中心1心血管病区，2全科医学培训基地（广州510515）；3南方医科大学南方医院心内科（广州510515）

脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］与低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）类似，都含有载脂蛋白B100（apoB100），但其独特之处在于LPA基因编码的糖蛋白载脂蛋白（a）能够通过二硫键与apB100结合，从而发挥其独特的病理生理作用［1］。流行病学和遗传学研究证实动脉粥样硬化血栓形成的风险与血浆中Lp（a）水平升高有关，并已经确定钙化性主动脉瓣疾病与 Lp（a）水平相关［1］。进一步的研究发现，Lp（a）能与血液中的自毒素（autoxin，ATX）相互作用促进主动脉瓣的钙化［2］。既往研究［3］发现，Lp（a）的升高与主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）风险的增加相关。在外周血管疾病（peripheral vascular disease，PAD）患者中，Lp（a）水平虽然与心脏瓣膜病（valve heart disease，VHD）的发生不相关，但在亚组分析中，Lp（a）水平与AS及二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）的发生风险相关［4］。有趣的是，在包括冠心病（coronary artery disease，CAD）及非CAD的老年患者中（≥ 70岁），Lp（a）的水平仅与CAD的临床症状相关，而与AS不相关［5］。因此，不同人群、不同疾病中，Lp（a）与心脏瓣膜病的相关性存在着差异。既往的研究发现，Lp（a）与急性冠脉综合征患者左主干病变的发生呈独立正相关［6］，且Lp（a）是CAD的独立危险因素，高Lp（a）是CAD的残余风险［7］，CAD患者中升高的Lp（a）是否与VHD存在相关性，目前尚未有研究对此进行探究。因此，本文旨在通过探索合并VHD的CAD患者包括Lp（a）在内的风险因素，在中国CAD人群中探讨Lp（a）与VHD的相关性。

1 资料和方法

1.1 研究对象 收集2013年1月至2016年12月期间在南方医科大学南方医院就诊住院并符合以下标准的患者260例：（1）年龄≥ 40岁；（2）符合冠心病诊断标准的患者，行冠状动脉造影术提示至少1支主要冠状动脉或其主要分支内径狭窄≥50%；（3）住院期间行血脂八项及超声心动图检查。排除标准：年龄≥40岁；不符合冠心病诊断患者；既往有风湿病、心内膜炎、其它炎症性疾病；重症心肌炎；严重肝肾功能损害；严重感染性疾病；血液系统性疾病；自身免疫性疾病；甲状腺功能异常；肿瘤以及临床数据缺失患者。本研究经南方医科大学南方医院伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 所有纳入的研究对象均收集包括年龄、性别、吸烟史、高血压及糖尿病史、身高、体质量，计算体质量指数（body mass index，BMI）。入院后行血常规、血肌酐、血脂八项、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）等项目检查。

1.2.2 血脂测量方法 采用美国Roche全自动化分析测定甘油三脂、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol）、载脂蛋白 A-I（aopA-I）、载脂蛋白 B（apoB）、载脂蛋白E（apoE）、Lp（a）等脂质指标，试剂盒为美国Roche全自动生化分析仪配套试剂盒，质控及校准品由美国Bio-Rad公司提供。TG、TC、HDL-C、LDL-C等指标采用酶学方法检测，而apoAI、apoB、apoE、Lp（a）采用免疫比浊法检测。

1.2.3 冠脉造影 冠状动脉造影术由心内科导管室专业医师在标准导管室完成。所有患者均采用Judkins法多体位完成左、右冠状动脉造影，并由2名有经验的医师对其造影结果进行重新评估。

1.2.4 心脏彩超 所有患者均使用Philips IE33超声诊断仪（Philips，美国）进行超声心动图检查。患者取左侧卧位，暴露前胸，扫查心脏常规切面，测量左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左房内径、左室射血分数等指标。

1.2.5 诊断标准 冠心病诊断标准：根据卫生部2010年11月实施的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准（WS319-2010）》进行诊断，结合患者的病史、临床表现、辅助检查及血清心肌损伤标志物等诊断冠心病，符合诊断标准且冠脉造影术提示至少1支主要冠状动脉主支血管或主要分支血管内径狭窄≥50%的患者诊断冠心病。

根据2017ACC/AHA心脏瓣膜病患者管理指南诊断心脏瓣膜病［8］；根据美国超声心动图学会的建议定义返流［9］和狭窄［10］性病变；根据2017ACC/AHA心脏瓣膜病患者管理指南将瓣膜病的严重程度分为轻度、中度和重度［8］。（1）AS或MS：瓣口面积：轻度＞ 1.5 cm2、中度1.0 ～ 1.5 cm2、重度＜ 1.0 cm2。（2）主动脉瓣返流（aortic regurgitation，AR）：轻度：返流容积＜30 mL；中度：返流容积30～59 mL；重度：返流容积≥ 60 mL。（3）二尖瓣返流（mitral regurgitation，MR），轻度：中心返流面积＜20%左心房面积；中度：返流容积＜ 60 mL；重度：返流容积≥ 60 mL。（4）三尖瓣返流（tricuspid regurgitation，TR）：轻度：中心返流面积＜ 5.0 cm2、中度5 ～ 10 cm2、重度＞ 10 cm2。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用两组独立样本t检验，计数资料组间采用χ2检验。将VHD的严重程度分为4个等级：无、轻度、中度和重度，分别以0、1、2、3量化其严重程度。简单皮尔逊相关系数用于计算VHD严重性和所有风险因素，包括Lp（a）之间的相关性。采用逐步正向线性多元回归分析方法对皮尔逊相关性分析中P＜0.05的因素进行评价，检验包括Lp（a）在内的各危险因素与VHD严重程度之间的关系。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者的临床特点 本研究共纳入260例冠心病患者，其中心脏瓣膜病组［VHD（+）］125例、非心脏瓣膜病组［VHD（-）］135例（表1）。VHD（+）和VHD（-）组在年龄、性别、BMI、吸烟、高血压和糖尿病史方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。实验室检验指标除血红蛋白（P=0.035）、血肌酐（P=0.010）、NT-proBNP（P=0.013）、甘油三酯（P=0.013）和 apoA1（P=0.028）之外差异均无统计学意义（P＞0.05）。心脏彩超指标中，与VHD（-）组相比，VHD（+）组左房前后径（P=0.005）、左室舒张末（P=0.007）及收缩末前后径（P＜0.001）明显较大，两组的射血分数差异无统计学意义（P＞0.05）。根据瓣膜病的严重程度，每种瓣膜病的患病率见图1。

表1 入组患者的临床资料比较Tab.1 Baseline clinical characteristic in enrolled patients ±s， 例（%）

表1 入组患者的临床资料比较Tab.1 Baseline clinical characteristic in enrolled patients ±s， 例（%）

注：*P＜0.05

风险因素基本数据年龄（岁）性别（男）BMI（kg/m2）吸烟史高血压糖尿病实验室数据血红蛋白（g/L）糖化血红蛋白（%）白蛋白（g/L）肌酐（mol/L）C反应蛋白NT-proBNP甘油三酯（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）apoA1（g/L）apoB（g/L）Lp（a）（mg/dL）apoE（mg/L）LDL-C/ApoB（mmol/g）HDL-C/ApoA1（mmol/g）心超数据左室舒张末前后径（mm）左室收缩末前后径（mm）左房前后径（mm）射血分数（%）冠脉造影单支血管病变（%）双支血管病变（%）三支血管病变（%）Genins评分VHD（+）（n=125）VHD（-）（n=135）P值60±12 98（78.4）24.23±3.41 57（45.6）69（55.2）53（42.4）62±12 102（75.6）24.73±3.21 62（45.9）89（65.9）55（40.7）0.907 0.346 0.908 0.529 0.050 0.442 138.32±24.03 6.56±1.47 40.38±4.55 118.58±134.40 16.23±35.89 2 837.86±5 610.04 1.62±0.96 4.70±1.00 1.01±0.26 2.99±0.80 1.15±0.21 0.97±0.24 31.42±30.65 44.03±13.51 3.30±2.98 0.88±0.13 139.87±17.63 6.62±1.47 39.97±4.03 94.89±66.68 14.07±34.33 1 574.73±2 679.93 1.71±1.058 4.62±1.110 1.00±0.24 2.91±0.88 1.14±0.17 0.95±0.25 32.87±25.64 45.55±16.41 3.05±0.32 0.86±0.13 0.035*0.627 0.124 0.010*0.533 0.013*0.013*0.262 0.302 0.335 0.028*0.533 0.120 0.068 0.154 0.803 47.36±7.09 30.46±6.77 36.31±5.41 57.22±9.53 43.00±4.62 25.70±4.47 31.71±3.84 61.08±9.50 0.007*0.000*0.005*0.664 37（29.6）45（36.0）43（34.4）38.17±31.54 42（31.1）36（26.7）57（42.2）36.14±30.61 0.529 0.067 0.218 0.597

2.2 VHD的风险因素探索 因VHD（+）与VHD（-）组对比Lp（a）的水平无差异，本研究首先对VHD患者进行了亚组的单因素分析。在皮尔逊相关性分析中显示：（1）AS与年龄（P＜ 0.001）、肌酐（P=0.030）、NT-proBNP（P=0.018）和 Lp（a）（P=0.022）呈正相关，与 BMI（P=0.026）、血红蛋白（P=0.005）、甘油三酯（P=0.040）及 apoE（P=0.015）呈负相关；（2）MS与年龄（P=0.002）、NT-proBNP（P＜ 0.001）和Lp（a）（P=0.002）呈正相关，与性别（P=0.011）和血红蛋白（P=0.002）呈负相关；（3）AR与年龄（P=0.023）和NT-proBNP（P=0.010）呈正相关，与血红蛋白（P=0.001）呈负相关；（4）MR与NT-proBNP（P=0.002）呈正相关，与血红蛋白（P=0.032）呈负相关；（5）TR与NT-proBNP（P=0.004）呈正相关。在单因素分析中，Lp（a）仅与AS和MS存在相关性。见表2。

图1 不同严重程度和不同种类心脏瓣膜病的发病率Fig.1 Prevalences of each VHD classified as mild，moderate and severe

表2 风险因素与心脏瓣膜病的皮尔森相关性分析Tab.2 Correlations between severity of VHDs and risk factors in Pearson′s correlation analysis

接下来，笔者对AS和MS进行了多因素分析，如表3所示，在进一步疾病严重程度的逐步多元回归分析中，AS与Lp（a）和年龄呈正相关；MS与NT-proBNP和年龄呈正相关；而狭窄性瓣膜病（AS或MS）与左房前后径及Lp（a）呈正相关。单因素分析中，Lp（a）与狭窄性瓣膜病、AS和MS均存在相关性；但在进一步逐步多元回归分析中，Lp（a）与仅狭窄性瓣膜病及AS呈正相关。

表3 心脏瓣膜病严重程度与危险因素的多元回归分析Tab.3 Correlations between severity of VHDs and risk factors in multiple regression analysis

2.3 AS或MS患者中Lp（a）的水平 因Lp（a）与AS和MS存在统计学上的相关性，笔者对比了AS、MS及狭窄性瓣膜病患者与非VHD患者的Lp（a）水平。如表4所示，与非VHD患者相比，AS、MS及狭窄性瓣膜病患者的血清Lp（a）水平明显较高［AS：（32.87 ± 25.64）mg/dLvs.（36.06 ± 40.71）mg/dL，P=0.001；MS：（32.87 ± 25.64）mg/dLvs.（72.25± 52.10）mg/dL，P=0.003；狭窄性瓣膜病：（32.87 ±25.64）mg/dLvs.（40.20 ± 42.87）mg/dL，P＜ 0.001］。

表4 AS、MS患者中的Lp（a）水平Tab.4 Lp（a）levels in patients with AS or without VHD，with MS or without VHD，with AS or MS and without VHD±s

表4 AS、MS患者中的Lp（a）水平Tab.4 Lp（a）levels in patients with AS or without VHD，with MS or without VHD，with AS or MS and without VHD±s

AS（+）非VHD MS（+）非VHD AS（+）或 MS（+）非VHD Lp（a）（mg/dL）36.06±40.71 32.87±25.64 72.25±52.10 32.87±25.64 40.20±42.87 32.87±25.64 P值0.001 0.003＜0.001

3 讨论

在过去的50年里，VHD的流行病学发生了巨大的变化，随着预期寿命的稳步增长，退行性瓣膜病的发病率也在不断增加［11］。虽然目前VHD的患病率较CAD低，但长期随访的必要性以及高昂的调查和治疗费用意味着VHD将对医疗系统产生以忽视的影响［12］。同时，全球人口的迅速老龄化，而与年龄密切相关的VHD可能成为“下一个心脏流行病”。近年来的研究证实Lp（a）的升高与AS风险增加相关，在PAD患者中，升高的Lp（a）水平与AS及MS的发生密切相关［4］。但是在≥70岁的老年患者中，Lp（a）仅与CAD的临床症状相关，而与AS的发生不相关［5］。

大量的临床研究证实了Lp（a）与主动脉瓣膜病相关。在主动脉瓣钙化的过程中，Lp（a）和瓣膜间质细胞分泌的ATX共同作用，介导炎症、诱导骨形成蛋白生成，从而引起瓣膜钙化［13］。此外，Lp（a）能显著增加碱性磷酸酶活性、促进磷酸盐释放、增加钙沉积、增加羟基磷灰石、促进细胞凋亡、促进基质囊泡形成、增加信号转导蛋白的磷酸化，同时，增加软骨-成骨介质的表达、降低SOX9和基质Gla蛋白，介导主动脉瓣瓣膜钙化［13］。而心脏瓣膜的钙化会导致瓣膜狭窄或返流的发生，因此，Lp（a）与VHD的发生发展可能存在着一定的相关性。

然而，在中国CAD患者中，升高的Lp（a）水平与VHD的相关性仍未有报道。本文是第一篇在中国CAD患者中探索Lp（a）与VHD的相关性的研究，根据有无VHD将患者分为VHD（+）和VHD（-）组，回顾性的分析其临床资料及、血脂情况及心脏彩超结果。基线资料的对比发现，VHD（+）组和 VHD（-）组患者的 Lp（a）水平并无统计学差异。但是在危险因素的初步筛查中，亚组的皮尔逊相关性分析提示了升高的Lp（a）与狭窄性瓣膜病，即AS和MS相关。进一步的多元逐步回归分析发现，Lp（a）与狭窄性瓣膜病（AS或MS）及AS的严重程度呈现正相关，且Lp（a）对AS的严重程度的影响权重最大。同时，AS、狭窄性瓣膜病组Lp（a）水平显著高于非VHD组。基础研究发现，钙化性AS是一种以脂质积聚、炎症和钙化为特征的活动性疾病过程，与动脉粥样硬化类似［14］。分子研究认为Lp（a）能与ATX、溶血磷脂酸相互作用介导主动脉瓣钙化。在CAD和钙化性主动脉瓣膜疾病，Lp（a）可能导致内皮功能障碍、向正在发育的病变输送脂质、促进炎症和钙化［2］。因此，在CAD患者中，升高的Lp（a）可能促进AS的发生发展。

此外，尽管多元逐步回归分析提示MS的严重程度与Lp（a）不存在统计学意义上的相关，这可能是缘于MS例数较少；但在单因素分析中，Lp（a）与MS是存在统计学上的相关性的，且MS组的Lp（a）水平显著高于非VHD组。本研究发现CAD患者中血清Lp（a）水平与MS存在相关性。有研究曾报道编码Lp（a）中独特的糖蛋白载脂蛋白（a）的LPA基因位点上的一个突变（rs10455872SNP）与二尖瓣环钙化的CT表现密切相关［3］，而LPA上的SNPs与主动脉瓣钙化和狭窄有关［3］。同时，严重的环状钙化是MS的主要危险因素之一。因此，与AS类似，在CAD患者中，高Lp（a）水平也可能是MS发生发展的危险因素。

本研究发现在中国冠心病患者中发现Lp（a）与心脏瓣膜病中的狭窄性瓣膜病（AS或MS）及其严重程度相关，这可能源于Lp（a）与瓣膜钙化的发生发展相关。目前的研究发现，米泊美生［15］、烟酸［16］、前蛋白转化酶枯草杆菌转化酶 9［17-18］、CETP抑制剂［19］以及白介素-6的抗体［20］均能降低 Lp（a）的水平，表明其对LPA基因的表达、Lp（a）的组装和/或清除起着一定的调节作用［21］。其中，PCSK9单克隆抗体衣伏库单抗，能够降低26.9%的Lp（a）水平［17］；在亚洲人群中，另一种PCSK9单抗阿利西尤单抗能够降低 30.3%的 Lp（a）水平［18］。目前尚未有研究报道通过降低Lp（a）水平能影响狭窄性瓣膜病的进展，本研究的发现有望为狭窄性瓣膜病（AS和MS）的防治提供新的靶点。同时，笔者期待更多的临床及基础研究关注于通过降低Lp（a）对CAD患者狭窄性瓣膜病进行防治。

本研究的局限性包括样本量相对较小且研究在单一中心开展。其次，本研究设计为横断面分析，未基于人口纳入数据且没有分析SNP，故需要进一步的研究来探究Lp（a）在CAD患者AS或MS的发生发展中所起的作用以及不同分型的Lp（a）对AS和MS的影响。