舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞对老年全髋关节置换患者术后镇痛和术后谵妄的影响

石军 刘明红 薛敏 邱家洋 柴小青

安徽理工大学第一附属医院1麻醉科，2神经内科，3检验中心（安徽淮南232007）；4中国科技大学第一附属医院麻醉科（合肥230001）

超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是近年来被提出的一种新的躯干阻滞方法，目前主要应用于腹部手术、下肢手术的复合麻醉及术后镇痛等［1］，前路QLB即经肌肉把局麻药注射在腰方肌及腰大肌之间的阻滞［2］，其阻滞范围可达（T10～L4）［3］，可用于相应手术区域的多模式镇痛方式之一。

人工关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）是治疗老年髋关节疾病的一种有效手术方式，但是，由于手术创伤大，术后患者常伴有严重的疼痛。因老年人神经系统、运动系统等功能减退，术后常伴有中枢神经系统的并发症，其中，术后谵妄（postoperative delirium，POD）［4］和术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）［5］较 为常见。POD是急性的、波动性的典型中枢神经系统疾病［6-7］，其临床表现为认知障碍、精神状态波动、注意力和维持力下降等。VAURIO等［8］研究提示，术后谵妄发生率与术后的疼痛程度有明确的相关性。术后疼痛控制不理想会使患者应激反应增强，改变神经介质的传递，增加POD的发生率［9］。近年来有部分学者对前路QLB用于老年人髋关节手术术后镇痛效果进行研究［10-12］，证明其效果可靠。但是前路QLB用于老年髋关节手术后和疼痛明确相关POD发生的影响文献上罕见报导，本文就前路QLB用于老年全髋关节置换术后镇痛效果观察、术后对炎性因子的影响及对POD发生的影响进行研究，以期找到一种有效方法提高老年全髋关节置换术康复质量、减少术后炎症反应、减少老年人术后POD发生的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2019年6月安徽理工大学第一附属医院择期髋部骨折后行髋关节置换术患者68例，采用随机数字表法，将其随机分为2组：对照组（N组）和腰方肌阻滞组（R组）。患者年龄65～80岁，平均年龄（73.29±6.97）岁，手术时间（106.78 ± 14.53）min，体质量50～85 kg，体质量指数18～25 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，受教育年限≥6年，术前均采用谵妄评定方法中文修订版（CAM Chinese Reversion，简称CAM-CR），及依据美国精神病学协会关于精神疾病病人的诊断和统计手册第5版（DSM-Ⅴ），对患者术前精神状态进行评定，两种方法均排除术前谵妄的可能，纳入研究。所有患者的手术时长和出血量差异无统计学意义。排除标准：（1）有严重心血管系统、呼吸系统疾病、肝、肾功能严重损害；（2）术前合并有精神系统疾病和（或）长期服用相关治疗药物；（3）长期使用镇静药；（4）听力、视力及肢体运动严重障碍；（5）凝血功能障碍；（6）穿刺部位感染，（7）术中出血量超过400 mL的患者；（8）手术时长＞150 min。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测ECG、BP和SpO2，开放静脉通路，对患者实施腰硬联合麻醉，采用L3-4间隙正中入路穿刺法，在顺利流出脑脊液后，在蛛网膜下腔注入10～12 mg浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因（批号：NAUK，AstraZeneca公司，美国），注入时间为20～30 s，然后置入硬膜外导管备用，置入深度为3 cm。患者仰卧位后对麻醉平面进行及时测定，控制麻醉平面处于T8以下，麻醉效果满意后实施手术，术中通过补液及血管活性药物维持无创平均压波动在90～120 mmHg之间。

术后，腰方肌阻滞组在超声引导下手术侧行前路QLB，注入0.447%甲磺酸罗哌卡因（扬子江药业，国药准字H20113445）30 mL。操作方法：患者取侧卧位，手术部位在上，使用低频凸振探头放置在髂嵴和肋缘之间的腋中线处与身体长轴垂直探头找到TAP肌群后，向背后滑动直到辨别出腰4横突、腰4椎体、腰方肌、腰大肌等结构。采用平面内进针技术，针尖穿破其腹侧筋膜，在QL和腰大肌之间注射注药后可观察到QL受压征象［13］，表明穿刺成功。所有的操作均由同一名高年资具备超声操作经验的麻醉科医师完成。

两组均在手术结束出手术室前接静脉自控镇痛泵：100 mL 0.9%氯化钠溶液+舒芬太尼2.0 μg/kg+阿扎司琼20 mg，设置持续背景输注量2 mL/h，静脉自控镇痛0.5 mL，锁定间隔时间15 min；48 h内当静息VAS评分＞5分或患者对镇痛不满意时予患者50 mg氟比洛芬酯静脉注射，行镇痛补救。

1.3 观察指标 两组术前1 d及术后72 h内的5个时间点，采用谵妄评定方法中文修订版（CAM Chinese Reversion，简称CAM-CR），及依据美国精神病学协会关于精神疾病病人的诊断和统计手册第5版（DSM-Ⅴ），分别由两名麻醉医师用不同的方法对患者术前精神状态进行评定，两种方法均排除术前谵妄的可能，纳入研究。术后各时段仍然使用上述两种方法和相同的两名麻醉医师对谵妄分别进行评定。比较两组患者6 h（T1）、24 h（T3）、和 48 h（T4），72 h（T5）内对患者谵妄发生的影响；记录两组患者术后 6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、和48 h（T4）静态 VAS评分及运动 VAS评分（T1、T2由陪护进行操作，一手微屈膝关节小于10°，一手握足底踝部，然后背屈踝关节20°左右，维持 1 ～ 2 s；T3、T4膝关节伸直位，以足跟部为支点，主动缓慢屈膝至25°左右，然后主动缓慢放平小腿）；根据各时段镇痛泵药液的使用容积多少计算出术后两组48 h内各时段内舒芬太尼用量；需要镇痛补救的例数；术后次日晨检测患者血清炎性指标以及记录两组恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿储留等不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及手术情况的比较 本研究纳入全髋人工关节置换手术患者68例，平均年龄（73.29±6.97）岁，手术时间（65～82 min）体质量50～85 kg，体质量指数18～25 kg/m2。两组患者性别、年龄、体质量指数、手术时长、手术出血量差异无统计学意义（表1、2）。

2.2 两组患者术后谵妄发生的比较 两组患者于6 h（T1）、24 h（T3）、和 48 h（T4），72 h（T5）采用 CAM-CR量表、DSM-Ⅴ进行谵妄评定，观察组谵妄的发生率低于对照组，两组患者谵妄发生的发生差异有统计学意义。见表2。

2.3 两组患者48 h内不同时间点VAS评分的比较 腰方肌阻滞组患者术后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及 48 h（T4）静态及运动VAS评分评分均低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者48 h内镇痛药物使用情况的比较根据术后疼痛致患者术后自控镇痛次数不同，两组术后 6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、和 48 h（T4）各时段内舒芬太尼用量比较，腰方肌阻滞组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。腰方肌阻滞组患者镇痛泵48 h按压平均次数为4.45次，需要镇痛补救的2例，对照组患者镇痛泵48 h按压平均次数为8.76次，有6例需要镇痛补救，差异有统计学意义。（当静态VAS＞5分，予以50 mg氟比洛芬酯静脉注射行镇痛补救）

表1 两组患者一般情况及手术情况的比较Tab.1 Comparison of general status and surgical status between the two groups ±s

表1 两组患者一般情况及手术情况的比较Tab.1 Comparison of general status and surgical status between the two groups ±s

组别N组R组t值P值例数34 34男/女15/19 16/18----年龄（岁）73.2±6.3 72.4±5.5 0.859 0.203体质量指数22.9±3.3 23.5±3.5 0.675 0.252手术时长75.65±8.45 78.16±10.21 1.296 0.100出血量221.89±35.85 262.73±46.72 0.848 0.211

表2 两组患者术后谵妄发生的比较Tab.2 Comparison of postoperative delirium between the two groups 例（%）

表3 两组患者不同时间点静息和运动时VAS评分的比较Tab.3 Comparison of VAS scores at rest and exercise at different time points between the two groups ±s，分

表3 两组患者不同时间点静息和运动时VAS评分的比较Tab.3 Comparison of VAS scores at rest and exercise at different time points between the two groups ±s，分

状态静息组别N组R组例数34 34 t值P值运动- - N组- - 3 4 R组34 t值P值- -- -6 h（T1）2.3±0.2 1.3±0.1 2.445 0.020 4.3±2.0 2.2±1.1 2.019 0.005 12 h（T2）2.6±0.6 1.7±0.5 2.723 0.017 8.6±1.2 4.0±1.2 2.403 0.013 24 h（T3）3.8±0.3 2.0±0.6 3.631 0.001 7.8±2.2 5.3±1.6 2.391 0.027 48 h（T4）2.5±0.7 1.9±0.3 2.718 0.014 7.2±2.5 3.8±1.2 3.232 0.002

2.5 两组患者手术次日血清炎性因子水平比较 两组分别于术后次日清晨抽取患者空腹静脉血，用上海酶联生物科技有限公司的双抗体夹心ELISA试剂盒及北京普朗医疗公司的PUZS-300全自动生化分析仪检查白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子的水平。观察组血清炎性指标明显低于对照组，两组差异有统计学意义。

表4 两组患者不同时间点舒芬太尼用量的比较Tab.4 Comparison of the doses of sufentanil at different time points between the two groups ±s，μg

表4 两组患者不同时间点舒芬太尼用量的比较Tab.4 Comparison of the doses of sufentanil at different time points between the two groups ±s，μg

组别N组R组t值P值例数34 34--6 h（T1）22.4±5.5 16.2±2.3 2.660 0.005 12 h（T2）40.9±5.3 33.5±3.5 2.678 0.019 24 h（T3）75.6±8.4 55.6±8.4 2.937 0.003 48 h（T4）152.3±13.5 108.6±11.8 2.391 0.027

2.6 两组患者术后48 h内不良反应的比较 两组术后48 h恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿储留等不良反应发生率差异无统计学意义。见表6。

表5 两组患者炎性因子水平比较Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups ±s

表5 两组患者炎性因子水平比较Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups ±s

组别N组R组t值P值例数34 34--IL-6（pg/mL）26.25±3.23 17.25±4.38 2.915 0.000 CRP（mg/L）11.86±2.54 7.85±1.66 3.376 0.027 TNF-α（ng/mL）35.12±3.45 20.53±4.06 2.786 0.005

3 讨论

表6 两组患者术后不良反应的比较Tab.6 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups 例（%）

POD是老年人术后较常见的合并症，老年患者术后谵妄会对患者的预后产生很多不利的影响，比如将会延长住院时间、增加患者住院费用、延迟患者术后康复、降低患者生存质量，并且与患者术后短期及远期的死亡率呈正相关［14-15］。近年有报导，老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率约为5%～61%［16］，高龄、术后疼痛是较重要的因素［17］。良好的术后镇痛可有效减少老年THA术后谵妄发生，但老年THA目前还没有一种理想术后镇痛方案，神经阻滞复合静脉自控镇痛是目前效果较好的镇痛方式之一。

QLB在2007年首次由BLANCO［18］提出，它是从腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）的基础上提出的围绕腰方肌进行的一种新的躯干阻滞方法。目前主要应用于腹部手术、下肢手术的复合麻醉及术后镇痛［19-22］。ADHIKARY等［23］通过在尸体上进行超声引导前路QLB，注射含碘对比剂和染料，使用计算机断层扫描（CT）和解剖的方式观察注射液的扩散途径，染色剂完全扩散到T12～L3神经根，此范围可覆盖THA的大部分区域，BLANCO等［24］的研究：腰方肌阻滞能够提供较长镇痛时间，最长可达48 h，所以本研究选择前路QLB作为髋关节术后多模式镇痛的方案，以及进一步探究其镇痛效果及对老年人术后谵妄发生的影响。有研究表明在行患侧前路QLB复合全麻能有效减轻髋关节置换术患者的术后疼痛，患者术后48 h各时点VAS评分均低于未行QLB组，不良反应发生率降低，术后舒芬太尼的用量减少，减少术中及术后阿片类药物的使用量，促进其早期康复。本研究通过对老年THA患者术后行前路QLB，发现其可降低患者48 h内的舒芬太尼的用量。阿片类药物仍是目前静脉镇痛的基础，但大剂量阿片类药物会增加POD风险，减少或避免阿片类药物的使用可能会降低POD发生的概率［25］。手术损伤和术后疼痛会引发明显的局部和全身性炎症反应，表现为各种炎症细胞因子的浓度升高，升高程度与疼痛程度成正比［26］。本研究对两组患者48 h内不同时间点静息和运动时VAS评分的比较，行前路QLB组评分明显降低，表明老年THA患者术后行前路QLB可对患者产生可靠的镇痛效果。对两组患者炎性因子水平比较，行前路QLB组患者炎性因子水平明显低于对照组。疼痛减轻及降低炎症反应可能是减少POD发生的原因之一。

近年来，主张POD的预防以多因素、非药物干预为主，合理干预能减少POD的发生率与持续时间［27］。本研究发现对老年THA患者术后行前路QLB然后行静脉自控镇痛，同未行QLB仅行静脉自控镇痛的患者对比，72 h内谵妄评定，前者的谵妄发生比例有所降低，这也为减少老年人THA术后谵妄的发生提供一种新的思路。

综上，前路QLB联合静脉自控镇痛用于老年人THA患者术后镇痛是一种新的、有效的多模式镇痛方式，镇痛效果可靠，能在一定程度上减少术后患者炎性反应，且可减少72 h内POD发生的比例，值得在老年人THA患者术后多模式镇痛中应用。前路QLB用于老年人THA患者镇痛的机理及远期对患者认知功能的影响有待临床进一步研究。