截石位在第二产程延长产妇剖宫产术中的应用

谢 平 胡世华 谢志凤

1 江西省上栗县妇幼保健院手术室 337000； 2 上栗县中医院妇产科； 3 上栗县妇幼保健院产科

第二产程即胎儿娩出期，是指从子宫颈口开全到胎儿完全娩出的时程，产妇平均约持续2h[1]。近年来，一方面为降低剖宫产率而鼓励阴道分娩，另一方面随着产妇年龄和胎儿体重的普遍增长，使得第二产程延长，胎头深嵌的发生增多，最终以剖宫产术终止妊娠，导致剖宫产率逐年上升，剖宫产并发症的发生率也越来越高，特别是第二产程延长产妇行剖宫产术会对母婴造成更大的安全隐患，这亟需引起社会的重点关注[2]。临床上传统的体位是仰卧位，但由于子宫质地脆，弹性差，加之胎头过低深嵌骨盆，常常造成术者难以将手伸入胎头前下方，甚至在骨盆壁与胎头间无缝隙，导致术中胎头取出困难。由于娩出困难，常会因处理不当导致严重母婴并发症的发生[3]。本文将膀胱截石位应用于第二产程延长产妇的剖宫产术中，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月—2018年12月于我院住院分娩的82例第二产程延长剖宫产产妇，采用随机数字表法分成观察组和对照组，各41例。纳入标准：(1)年龄≤36岁的足月初产、单胎头位产妇；(2)无严重脏器疾病、妊娠合并症和并发症；(3)无剖宫产指征；(4)产妇及家属对本研究知情同意并自愿参与。排除标准：(1)中途退出或不配合医务人员；(2)第一产程进行分娩镇痛；(3)因特殊情况第二产程不能取截石位的产妇；(4)胎儿异常或畸形。两组产妇在年龄、孕周、产妇体重及胎儿体重估计等一般情况上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 治疗方法 两组产妇均采取常规的产前护理和第一产程护理，给予充分的精神鼓励和营养支持，注意补充适量水分的同时定时排空膀胱，观察胎心和宫缩，做好产前的准备工作。 观察组：将手术床调至头低脚高位约15°，产妇取头低仰卧膀胱截石位，臀部靠近床缘，臀下垫软垫，双腿放于垫有软垫的支腿架上屈膝呈约90°，根据产妇的升高调节支腿架高度，两腿外展呈夹角90°～130°，保持腘窝悬空并能最大限度显露会阴，固定各个轴节并用约束带固定双腿。双臂外展小于90°置于托手板上，远端略高于近端。对腹部、外阴及阴道采用碘伏常规消毒铺巾。采用国内目前剖宫产手术常用的麻醉方法即联硬外麻醉法对两组产妇进行麻醉，并根据产妇的具体情况调整麻醉药量。麻醉成功后，选择耻骨联合上方2～3cm处做下腹部横切口腹壁切开术逐层切开腹部，普通在处，切口大小约10cm，可根据腹壁组织和胎儿大小等具体情况做调整。打开腔壁及腹膜腔后检查子宫位置，选择子宫下段横切口并向宫体部分延长，刺破羊膜囊，用吸引器吸尽羊水。助手从阴道上推胎头帮助当术者托起胎头，常规处理胎儿，按《产妇科学》[4]进行剖宫产手术的后续处理，依次进行常规消毒、关腹。对照组：产妇采取常规的仰卧位于手术床上，消毒、麻醉、切口的选择和操作方法以及剖宫产的手术步骤均与观察组相同。

1.3 观察指标 (1)比较两组产妇术中情况：胎头娩出时间为从破膜至胎头娩出的时间，手术时间为从消毒到手术完成的时间，术中出血量利用吸收瓶收集并加上术后敷料、纱布垫及手术器械的重量减去术前敷料、纱布垫及手术器械得到术中出血重量，再按血液的比重换算成容积计算出剖宫产术中出血总量。 (2)比较两组手术风险：新生儿娩出后立即根据五项体征进行阿氏评分(Apgar)，评分7 分以下即为窒息；胎儿娩出后24h内产妇的出血量≥500ml可判断为产后出血；子宫切口延裂率。

2 结果

2.1 两组产妇术中情况比较 观察组产妇的胎头娩出时间和手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇术中情况比较

2.2 两组手术风险比较 观察组的切口延裂率、新生儿窒息率、切口感染率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术风险比较[n(%)]

3 讨论

第二产程延长的产妇产程长，水肿的子宫下段质地脆，弹性差，产妇稍有不当就有可能导致分娩无法顺利完成，此时需要行剖宫产术来终止妊娠。而剖宫产时采用常规方法是产妇取平卧位进行，双腿平放，往往因胎头过低深陷骨盆底而导致手进入阴道和上推胎头困难，取胎头时易导致子宫切口撕裂，且若撕裂深，修补对合较为困难，术后切口感染率和新生儿窒息发生率增加，且易致产妇大出血而致死[5]。另外，由于较长时间的试产使子宫下段形成压力时间过长导致过度拉伸、变薄，子宫平滑肌收缩困难，产程进一步延长，术中出血量增大，羊水粪染率增大，胎头深嵌的胎儿长时间的缺氧进一步增加了新生儿窒息的发生率[6]。故术中任何一步处理不当都有可能引起并发症的发生，从而增加了手术风险，进而还会延长手术时间，对剖腹产产妇的恢复和婴儿有着严重影响[7-8]。

本文在第二产程延长产妇剖宫产手术中应用头低仰卧膀胱截石位和仰卧位，结果显示，观察组产妇的胎头娩出时间、手术时间、术中出血量、切口延裂率、新生儿窒息率、切口感染率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。通过头低仰卧的方式抬高产妇臀部，利用向心引力作用使胎体转向孕妇头端，利于术者将胎头取出和助手从阴道上推胎头，有助于缩短胎头娩出时间，从而降低新生儿窒息的发生率；同时取膀胱截石位，充分暴露外阴，手术视野好，有利于助手上推胎头，有效地避免了胎头再次滑落等造成的副损伤，降低子宫切口延裂率，减少了手术时间和术中出血量；取子宫下段上缘部分为切口，避免了过度延伸和水肿的子宫下段中下部分撕裂而造成大出血，也降低子宫切口撕裂和感染的发生率，减少剖宫产术中和术后的出血量，在一定程度上避免了手术风险；另外，术中的消毒铺巾也是降低术后切口感染率的重要环节；且该术式操作简单、安全、容易掌握，可以有效减少母婴并发症的发生率，提高医院产科的质量。随着阴道试产、胎头深嵌发生的概率增加，选择低卧位膀胱截石位应用在第二产程产妇的剖宫产手术中，可为产妇提供安全保障，同时提高医护人员对产程中出现异常情况的处理能力，提升剖宫产质量。

综上所述，在第二产程延长产妇剖宫产手术中采用膀胱截石位能明显减少母婴并发症的发生率，降低手术的风险，优势显著，值得临床大力推广。