连续性肾脏替代治疗重症急性胰腺炎的临床观察

李 琦

河南省漯河市中心医院(漯河医学高等专科学校第一附属医院)重症医学科 462000

重症急性胰腺炎具有发病快、伴发多种并发症、存在多器官系统损伤等特征，病死率较高，对患者健康乃至生命安全均有威胁[1]。目前，临床上对于本病多采取常规药物治疗以及基础手术等， 可在一定范围内提升救治成功率，但无法取得良好的远期疗效，死亡率依然较高。连续性肾脏替代疗法作为一种新型治疗手段，有操作方便、安全、效果突出等优势，但该观点缺乏足够实验依据支持。本文选择54例重症急性胰腺炎患者进行分组分析，旨在明确连续性肾脏替代治疗重症急性胰腺炎的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择医院重症医学科2015年6月—2017年8月诊治的重症急性胰腺炎患者共54例，并按照治疗方法不同分成对照组、研究组。对照组共27例，男15例，女12例；年龄27～66岁，平均年龄(45.39±5.56)岁；发病原因：胆道结石4例，酗酒7例，肝胰壶腹括约肌功能障碍3例，高血脂3例，暴饮暴食10例。研究组共27例，男14例，女13例；年龄28～66岁，平均年龄(45.66±5.79)岁；发病原因：胆道结石3例，酗酒8例，肝胰壶腹括约肌功能障碍4例，高血脂3例，暴饮暴食9例。2组患者年龄、性别分布以及发病原因等基线资料的统计学对比结果提示存在同质性(P>0.05)，可作对比。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①患者临床表现以及影像学检查结果符合中华医学会消化病学会通过的中国急性胰腺炎诊治指南中的重症急性胰腺炎诊断标准[2]，即伴发如下四种临床表现之一：把那肾功能障碍以及休克等一个及以上器官功能障碍、伴发假性囊肿等局部并发症、APACHE评分系统显示评分在8分及以上、急性胰腺炎Ranson评分在3分及以上；②病历资料完整性良好；③患者及其家属配合良好。(2)排除标准：①合并晚期恶性肿瘤患者；②确诊为重症急性胰腺炎的时间超过72h才转入ICU病房。

1.3 治疗方法 对照组患者应用常规疗法，包括禁食、吸氧、监测生命体征、营养支持、补充血容量等，密切观察患者肝、肺、肾等脏器功能变化，并及时予以机械通气干预等。研究组患者则在上述治疗基础上应用连续性肾脏替代疗法：用Sledinger穿刺技术进行中心经脉置管，建立血管通道，其中颈内静脉置管者10例，股静脉置管者17例，置换液用改良Port配方，以稀释方式输入，置换量约为2 000ml/h，血流量为150～200ml/min，超滤量则依据患者的容量负荷及其他临床状态调整，连续输注24h，不间断，坚持输注72h及以上；滤器是renafloII HF1200，每隔24h更换1次，面积是1.25m2。

1.4 观察指标 (1)应用统性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system)[3]评估2组患者治疗前、治疗后72h病情变化，评分范围是0～71分，其中APACHEⅡ评分越高，表示患者病情越严重，反之则越轻微；(2)记录患者ICU入住时间，并统计其平均值；(3)统计2组的死亡率， 评估其预后。

2 结果

2.1 APACHEⅡ评分 治疗前，2组患者的APACHEⅡ评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者的APACHEⅡ评分均下降，其中研究组低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者治疗前、治疗后72h的APACHEⅡ评分比较分)

2.2 ICU入住时间 研究组患者的平均ICU入住时间是(15.34±2.67)d，而对照组是(21.19±3.24)d，组间比较差异有统计学意义(t=3.527，P=0.000)。

2.3 观察2组患者死亡率 研究组患者死亡率是18.52%，低于对照组的51.85%，其比较差异有统计学意义(χ2=6.577，P=0.010<0.05)，详见表2。

表2 2组患者的死亡率比较

3 讨论

重症急性胰腺炎作为一种危重症，可累及患者胰腺以及全身器官等，且患者有并发急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征等严重病症的风险，危及患者生命安全。因此，临床医师对于重症急性胰腺炎患者多主张送入重症监护病房(ICU)治疗，但关于治疗方案，尚无统一标准。近几年来，国内关于重症急性胰腺炎的治疗经历了手术—保守疗法—早期手术—手术与非手术双轨制并存治疗—个体化综合治疗方案的过程，当前以常规疗法为组合，即根据患者实际情况提供抗感染、胃肠减压等治疗，可在一定程度上控制患者病情，但在提升患者救治成功率方面尚存提升空间，有必要探索其他高效治疗手段，改善患者预后[4]。

目前，有学者提出以连续性肾脏替代治疗方案为主用于重症急性胰腺炎临床治疗中，但关于该疗法的具体治疗效果如何，需作进一步分析[5]。经分析，重症急性胰腺炎在发病期间，因外来刺激作用于内皮细胞、中性粒细胞等，导致诸多炎症细胞因子如白介素-6等生成，经一系列级联反应逐渐放大，导致炎症介质、细胞因子快速增加，形成炎症级联反应，并激活其免疫状态， 而患者一旦病情恶化，则可产生大量抗炎因子，形成一定优势，从而使机体处于免疫麻痹状态[6]。而连续性肾脏替代疗法的应用，则可有效清除重症急性胰腺炎患者体内炎症介质，并阻断炎症级联反应的产生，改善其败血症状态，调节水电解质紊乱与酸碱平衡，改善其免疫功能，并减轻甚至消除器官水肿，恢复内环境稳定状态，缓解重症急性胰腺炎病情，及时避免对其他脏器造成的损伤[7]。换言之，连续性肾脏替代疗法的作用原理，是模仿人体的肾小球滤过过程，将动静脉血液输入半透膜滤器，以对流、弥散方式解决患者体内溶质堆积问题，再以置换液方式提供人体所需营养和物质，保持人体平衡。

结果提示：研究组治疗72h的APACHEⅡ评分明显下降，并低于对照组，而ICU入住时间与病死率指标较对照组也有明显优势，证明了连续性肾脏替代疗法在改善重症急性胰腺炎患者病情以及预后的积极作用，印证了上述分析，并彰显了连续性肾脏替代疗法起效快、效果好、预后佳等优越性，指导推广。