Del Nido停搏液在重症心脏瓣膜手术中安全性和有效性分析

韩 潇，高福民，尤庆生，刘 锟

0 引 言

体外循环下重症心脏瓣膜手术术中的心脏停跳会使原有心肌损害的基础上进一步加重心肌损伤，并导致术后心脏功能受到影响，甚至引起心功能不全并危及生命[1]。体外循环术中的心肌保护十分重要，一直以来是患者心功能恢复的重要环节；而心脏停搏液对于心肌保护起到非常重要的作用通过保存心肌能量储备、维持电解质平衡等措施来缓解心肌对缺血-再灌注的损伤[2-3]。随着成人心脏外科的发展，重症复杂术式，如重症心脏瓣膜手术等均对于心肌保护提出了新的要求[4-5]。Del Nido心肌停搏液作为近20年新出现的一种停搏液，对于心脏外科手术获得了良好应用评价[6]；但在重症心脏疾病中的应用缺乏共识[7]。本研究旨在分析成人重症瓣膜手术中 Del Nido 心肌停搏液与传统心肌停搏液的应用效果，探讨Del Nido心肌停搏液对重症瓣膜术中心肌保护及术后早期恢复的影响。

2 资料与方法

1.1 研究对象收集2017年1月至2019年6月在我院施行瓣膜手术的重症心脏疾病患者90例。其中术中应用Del Nido停跳液的重症瓣膜病患者45例(DN组)，男27例、女18例，平均(61.47±10.46)岁；选取同期应用传统含血停搏液的重症瓣膜病患者45例(TC组)，男24例、女21例，平均(63.53±9.80)岁。2组患者临床一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。根据相关文献[8-10]并结合我院收治患者情况设定重症心脏瓣膜病纳入标准：①左心室舒张末内径≥70 mm；②肺动脉平均压≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③射血分数≤0.4；④心功能IV级；⑤心胸之比≥0．70；⑥需要急诊或二次瓣膜手术；⑦需要行联合瓣膜置换手术；⑧合并有冠心病；⑨内科无法控制的感染性心内膜炎；⑩合并有心脏恶病质或其他器官衰竭。符合其中3项及以上，纳入重症瓣膜病范畴。本研究经本院伦理委员会通过(审查编号：2019-K029)，患者术前均已告知并签署知情同意书。

表1 两组重症瓣膜病患者术前一般情况的比较Table 1 Comparison of preoperative general conditions between the two groups

1.2方法

1.2.1 麻醉及体外循环体外循环中所选病例采用全身静脉吸入复合麻醉(美国ADU Datex-ohmeda 8/5麻醉机，美国AVEA金雄呼吸机)。麻醉诱导为丙泊酚和依托咪酯联合阿曲库胺，体外循环中维持麻醉药为咪达唑仑、舒芬太尼、芬太尼等。正中切口并肝素化，所有病例均为体外循环下行心内直视手术，体外循环为同一人操作。体外循环机为同一台机器(德国Stockert-SC型人工心肺机)。手术中DN组采用Del Nido心肌停搏液，TC组采用传统含血停搏液。术中心肌灌注均采用顺灌法并实行浅低温体外循环，灌注方案：DN组按晶体与血液比例为4∶1进行灌注。体重≥50 kg，灌注总量1000 mL；体重<50 kg，按20 mL/kg灌注总量。间隔60 min再次灌注200～300 mL。TC组按晶体与血液比例为1∶4进行灌注，按照15～20 mL/kg灌注总量，间隔25～35 min再次灌注200～400 mL。体外循环管道预冲液应用清蛋白、代血浆等，转机过程中常规应用乌司他丁等。主动脉阻断开放后心脏复跳前常规应用血管活性药物。体外循环结束后撤除升主动脉插管前给予鱼精蛋白中和肝素。术中常规放置引流管和心外膜临时起搏导线。手术结束后带气管插管回ICU病房。术后常规通过微量泵给予血管活性药物多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等。

1.2.2观察指标术中记录体外循环时间、主动脉阻断时间、辅助循环时间以及停搏液灌注次数、灌注总量和心脏自动复跳率。术后记录24 h LDH值和cTnI值，引流量及输血量，呼吸机辅助时间和ICU时间。

1.2.3血管活性药物评分(vasoactiveinotropicscore，VIS)VIS指将所用血管活性药物进行相应的整合，通过系数以及加权所得到的数值作为评分是评价术后心功能及其恢复情况的一个有效指标。计算公式参见文献[11]。术后每小时记录1次患者的血管活性药物用量并进行评分。将术后第1个24 h内每小时VIS评分的均值作为24 h的VIS，比较两组患者VIS评分。

2 结 果

2.1 术中观察指标2组患者术中体外循环时间、主动脉阻断时间、辅助循环时间差异无统计学意义(P>0.05)。DN组停搏液灌注次数及灌注总量明显小于TC组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组重症瓣膜病患者术中观察指标比较Table 2 Comparison of intraoperative observation indexes between the two groups

2.2术后观察指标2组患者术后呼吸机辅助时间及ICU 时间差异无统计学意义(P>0.05)。DN组术后24h LDH值、cTnI值、引流量及所需输血量明显小于TC组，差异均有统计学意义(P<0.05)。DN组24 h血管VIS明显小于TC组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组重症瓣膜病患者术后观察指标比较Table 3 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

2.3自动复跳率比较DN组心脏自动复跳35例，自动复跳率77.78%；而TC组心脏自动复跳24例，复跳率为53.33%，2组心脏自动复跳率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4预后比较2组患者手术顺利，术中未出现无法停机、心脏破裂、冠状动脉损伤、传导束损伤等情况；术后早期未出现低心排、心脑血管栓塞、IABP辅助等情况。全组患者均未出现住院死亡。

3 讨 论

重症瓣膜手术中心脏停搏液是心肌能否得到良好保护的基础。为达到更加良好的心肌保护效果，学者多年来一直在研究探索心肌保护机制并研制开发出了多种心脏停搏液，各有优势。目前根据离子成分可区分为细胞内液停搏液和细胞外液停搏液，根据含血成分可区分为含血停搏液和晶体停搏液[12-13]。在重症瓣膜手术中，由于术前心功能低下、术中合并手术多、手术时间长，对术中心肌保护要求高，选用合适的心脏停搏液进行有效的心肌保护可以大大促进重症患者心功能的恢复和改善。心肌保护策略的选择成为目前临床治疗重症心脏瓣膜疾病需要进一步解决的重要问题。

Del Nido心肌停搏液是一种以高钾为基础的仿细胞外液的心肌保护液。以复方电解质注射液(勃脉力A)为基液，含有利多卡因、硫酸镁、甘露醇等成分[14]。Del Nido心肌停搏液已被证实在小儿未成熟心肌保护中起到良好的心肌保护作用[15-17]。近年来在部分欧美国家Del Nido 停搏液被用于成人心脏手术中，并获得满意的心肌保护效果[18-19]；但该停搏液对于重症心脏瓣膜手术应用尚未达成共识。与传统停搏液相比，该停跳液可以有效中和心肌细胞缺血所产生的酸性物质，减少心肌灌注次数，防止长时间心脏停搏对心肌带来的损伤[20]。同时Del Nido停搏液的灌注方式，使钙离子浓度处于一个较为微量的水平，这对防止心肌缺血再灌注所导致的钙超载，减缓心肌损伤具有良好的作用[21]。除此之外，利多卡因在该停搏液中也发挥至关重要的作用，利多卡因可以阻断快钠通道，有效减少跨膜离子流和能量消耗并抑制钙超载，因此可以延长心肌的有效不应期，并达到减轻心肌损伤的目的[22]。基于上述原理，随着Del Nido停搏液中利多卡因含量的提高，使得单次心肌灌注间隔时间延长为60～90 min，减少了停搏液的再灌注次数，同时避免心脏停搏期间钠离子和钙离子的积聚，从而可以有效抑制高钾所带来的负面影响[23]。而镁离子作为钙离子通道阻滞剂，通过抑制钙离子的内流，降低钙离子的浓度，亦可以有效减轻体外循环中心肌缺血再灌注的损伤，降低心肌底物消耗，保证了单次灌注持续较长时间[20,24]。另外，该停跳液中的甘露醇成分可有效清除氧自由基，抑制细胞的代谢，提高心肌细胞的缺血耐受性[25]。这些对于心肌保护和心脏复苏大有裨益。

通过本研究发现，在重症瓣膜手术过程中，Del Nido停搏液组术中停搏液灌注次数及灌注总量均较传统停搏液组明显减少， DN组大部分只需要1次灌注，最多术中加灌1次，而 TC 组大部分均需要2次及以上灌注。灌注次数增多不仅会导致手术流程中断，干扰手术操作，而且多次反复灌注会导致体外循环过程中产生 ATP 所需要的底物被稀释和流失，从而对心肌保护产生不利的影响[26]。Del Nido停搏液单次灌注可达到较长时间心肌保护(60～90 min)[27]，在灌注次数和灌注量上具有其他停搏液所不具有的优势，而对于重症心脏瓣膜手术是较好的选择。本组资料中，DN组心脏自动复跳率为77.78%，明显高于TC组(53.33%)。这与停搏液配方成分差异有关。

同时考虑到Del Nido停跳液混合含氧血液较少，停搏液黏滞性以及术中产生的炎性因子浓度偏低，使得术中心肌灌注更加均匀有效，炎性反应也更轻，心肌保护效果也更好[28-29]。LDH是催化乳酸和丙酮相互转化的同工酶，该酶存在于所有动物包括人体的心肌及肝脏中，对于心功能损伤包括心肌梗死有一定的诊断价值[30]。cTnI则是诊断心肌损伤的首选血清生物标志物[31]和经典指标[32]。该指标升高的程度对术后早期心肌损伤的程度具有一定的提示作用[33-34]。本研究观察证实，术后24 h DN组的LDH和cTnI均明显低于TC组，证实了Del Nido停跳液在重症瓣膜术中心肌保护效果具有优势，术后早期DN组心肌损伤的恢复情况要优于TC组。VIS是对体外循环心脏术后患者的心功能进行评价及生存分析，是心血管支持的一种指标[35]。术后24 h中DN组VIS明显低于TC组，说明DN组所需心血管支持及心功能优于TC组，从另一方面证实了Del Nido停跳液在心肌保护方面的优势。本研究还发现，术后24 h引流量及所需输血量DN组明显小于TC组，这对于重症瓣膜患者术后早期恢复、减轻并发症、加快术后康复有积极意义。

综上，Del Nido停搏液在重症瓣膜手术的心肌保护中安全有效，与传统含血停搏液相比具有灌注次数少、灌注容量低以及更好的心肌保护作用。本研究为单中心回顾性、非随机化、观察研究，病例数相对较少。进一步深入研究尚需多中心合作采用前瞻性研究，以期能够得出更为全面的结果服务于临床。