早期酸碱变量指标对严重多发伤患者的临床预后研究

李 亮，曹昌魁，曹丽萍，聂时南

0 引 言

随着交通事故、自然灾害、建筑施工工伤等不良事件的发生率增加，创伤已成为发达国家中继心血管疾病、肿瘤之后的第3位死因，且已成为24～44岁人群最常见的死亡原因之一[1]，而其中多发伤的病死率较高，有数据显示每年约580万人死于严重多发伤，约占年总死亡人数的10%[2]。

目前可用于评估创伤严重程度的评分系统有很多，如创伤严重程度评分(injury severity score，ISS)、APACHEII评分、SOFA评分等，得分越高则病情越重，提示预后不佳。严重多发伤的诊断通常依据ISS[3]进行评价，ISS≥25时为严重创伤，但是对病情评估的及时及准确性仍有待于提高。由于该类患者病情危重，机体病理改变复杂，常累及多器官衰竭，以致患者死亡，因此针对严重多发伤患者发生不良预后的早期预测因子的挖掘至关重要。目前已有研究发现，多发伤后低体温、凝血功能障碍、酸中毒可能与患者预后不良相关[4-6]，并称为“死亡三联征”。而其中酸碱平衡稳态如若遭到破坏，将严重危及患者生命。因此本研究探讨了严重多发伤患者早期酸碱平衡指标与不良预后之间的关系，并评估了各评分系统如APACHEII、SOFA评分对多发伤患者死亡发生的预测价值。

2 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年10月至2020年2月东部战区总医院急诊医学科81例诊断为严重多发伤的患者临床资料。依据患者住院期间的结局分为生存组(n=44)及死亡组(n=37)。纳入标准：①入选患者均符合严重多发伤临床诊断；②患者受伤原因明确；③患者救治及时，控制在伤后24 h以内。排除标准：①患者受伤之前患有严重免疫、感染，或者肝、肾、心等重要器官损伤者；②患者具有电除颤或者电复律抢救病史者：③患有可能影响本研究指标或者结果疾病者，比如应激性心肌病、急性冠状动脉综合征等；④患者在外院抢救然后转入者；⑤患者病情严重，入院后已经无生命体征者：⑥临床资料不全者。

1.2观察指标收集所有患者入院24 h内的临床资料(包括年龄、性别、性别、年龄、基础疾病、生化、电解质、血常规及动脉血气等)，同时记录患者从发病至入院时间、住院天数及ICU住院天数。根据以上资料进行急性生理与慢性健康评分系统 Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)，并计算强离子隙水平(strong ion gap，SIG)。SIG计算公式如下：

SIG=AG-ALB(g/dL)×(1.2×pH-6.15)-PO4-×(0.097×pH-0.13)

AG=Na++ K+-Cl--HCO3-

PO4-(mg /dL)= P(mmol/L)/0.323

其中 AG为阴离子间隙，ALB为血清白蛋白，PO4-为磷酸盐，P为磷。

2 结 果

2.1 患者基线资料比较生存组和死亡组患者的性别、BMI、基础疾病情况、发病至入院时间、SOFA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，而死亡组患者的年龄、APACHEII评分明显大于生存组(P<0.05)。见表1。

表1 严重多发伤的入组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with severe multiple trauma

2.2患者临床资料比较2组患者的AG、SIG、乳酸均较正常值升高，氧合指数、血红蛋白较正常范围下降；但是2组患者的ICU住院天数、住院天数、血红蛋白、乳酸、PH、SBE、AG比较差异无统计学意义(P>0.05)，而死亡组患者的SIG值明显大于生存组(P>0.05)。见表2。

表2 严重多发伤的入组患者临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between two groups of patients with severe multiple trauma

2.3相关性分析进一步分析SIG和APACHE II评分的相关性，结果提示两者相关系数为0.907，呈正相关(P<0.01)。

2.4ROC曲线分析结果SIG和APACHEII评分对死亡预后判断的曲线下面积相当，均高于年龄和AG，SIG的最佳截断值(Cut-off)为7.78。见表3，图1。

表3 不同参数的ROC曲线下面积比较Table 3 Comparison of area under ROC curves of different parameters

图1 不同参数对严重多发伤患者预后判断的ROC曲线Figure 1 ROC curves of different parameters for prognostic evaluation of severe multiple trauma patients

3 讨 论

多发伤是指患者在同一外界因素下，其机体同时或相继出现2个或2个以上解剖部位的组织或器官受到危及生命的创伤[7]。多发伤的损伤组成较为复杂，且严重多发伤患者常因为病情进展较快而伴有复杂多样的并发症，尤其是特征性的“死亡三联征”，即“低体温、凝血功能障碍和酸中毒”，对患者的预后产生严重不良的影响[8]，故评估严重多发伤患者发生不良预后的影响因素是提高多发伤患者生存率、延缓疾病进展的有效措施。本研究探讨早期酸碱平衡指标用于严重多发伤患者死亡的评估，结果显示其具有较好的预测价值。

本研究通过比较多发伤患者早期各酸碱指标发现，与其它酸碱指标相比，强离子隙(SIG)在死亡组及生存组的患者中存在显著差异，且能够较好预测严重多发伤患者的死亡。国内研究学者发现：急危重症患者SIG水平越高，病情越重，对评估病情有一定参考价值[9]。Lewis等国外的研究学者通过回顾性研究，发现SIG在重症患者中预测死亡的AUC可达到0.991，提示其较强的预测性能[10]。SIG是近几年出现的新酸碱失衡诊断指标，是根据质量守恒以及电中性的原理通过Stewart-Figge 方法学的方程式计算所得。因校正了低白蛋白、磷酸盐及其他未测阴离子干扰影响，其结果比传统的计算方法更加可靠[11]。它具有出现早, 随病情加重而升高的特点。同时，SIG不受呼吸性酸中毒碱中毒影响，故其结果更加稳定，而目前关于SIG在各酸碱指标中在临床上容易被忽视，尤其在多发伤危重患者中，尚罕见报道。

此外，进一步与临床上现有的危重症患者评分系统比较，本研究还发现SIG与APACHEII评分呈正相关趋势，且APACHEII评分对严重多发伤患者死亡的AUC可达到0.824，与SIG的预测性能相一致。APACHEII评分系统是目前评估危重患者病情严重程度最常用的评分系统，它既包括 12 项生理参数、也包括既往健康状况和患者年龄等参数，能够通过评分值的高低评估病情的严重程度，且能计算出患者的死亡率以进一步预测患者的预后[12]。已有多项研究表明APACHEII评分对危重患者死亡较好的预测价值及其对危重患者严重程度的较好评估作用[13-15]。而本研究显示SIG与APACHEII评分的相关性，也提示SIG的水平与危重患者病情及预后相一致，且SIG较APACHEII评分操作更为方便高效，故可作为很好的病情预测指标。

综上，在严重多发伤患者中，早期酸碱平衡指标SIG和APACHEII评分均可作为患者死亡的预测因子，且SIG的水平与多发伤患者的病情严重程度呈正相关，值得在临床上推广。本研究存在一定局限，作为回顾性的单中心研究，样本量相对较小，针对多发伤患者的多个评分系统尚未完全评估，仍需要大样本量研究加以验证。