清碧膏联合清碧散治疗急性痛风性关节炎临床观察

陈 雪 宓 丹

（辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110032）

痛风性关节炎（GA）是由于机体嘌呤代谢障碍导致血尿酸生成增多或排泄减少而引起尿酸盐沉积在关节的一种代谢性无菌性炎症反应［1］，急性期患者表现以关节部红、肿、热、痛为主，患者疼痛较剧，不能耐受，严重影响生活质量［2］。随着我国膳食结构的改变，痛风的发病率逐渐增加，并且发病年龄呈下降趋势［3］。急性痛风性关节炎西药治疗以非甾体消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素三大类为主，常有白细胞降低、胃肠道反应等副作用，使部分患者无法坚持使用，且对患者的炎症指标改善不明显［4］。近年来中药在治疗痛风性关节炎上，取得了一些成绩，报道证实中药不仅能缓解急性痛风性关节炎的临床症状，并且能降低尿酸，抑制由尿酸诱导的炎症反应，减少痛风复发的次数［5-6］。清碧膏、清碧散是本院风湿科自行研制的治疗痛风性关节炎的药物，具有清热通络、祛风除湿的功效，临床应用疗效颇佳。现将本院近年来接受治疗的急性痛风性关节炎患者进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：痛风-湿热痹阻证标准制定参照《中医病证诊断疗效标准》［7］；西医诊断标准制定参照1977年美国风湿病学会制定的《急性痛风性关节炎诊断标准》［8］。纳入标准；符合原发性急性痛风性关节炎西医诊断标准和湿热痹阻证的中医辨证标准；年龄20～75岁；发病在72 h之内者；签署自愿同意书，临床依从性较好；医院伦理委员会批准。排除标准：对本方案所用药物过敏者；合并有肾功能衰竭、痛风性肾病、重度心衰、肝功能衰竭或多脏器功能衰竭（MODS）者；重度关节炎和关节畸形者；正在服用血尿酸代谢药物，如利尿药、阿司匹林、速尿等者；妊娠或哺乳期妇女；依从性差，不能坚持完成治疗者。

1.2 临床资料 选取辽宁中医药大学附属第二医院2017年1月至2017年12月就诊于风湿科门诊和病房的患者90例，采用抽签法将患者随机分为治疗组与对照组各45例。治疗组男性42例，女性3例；平均年龄（48.13±14.38）岁；本次发病病程（21.62±4.17）h。对照组男性43例，女性2例；年龄（45.29±14.12）岁，本次发病病程（25.64±4.56）h。两组患者年龄、性别、病程等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）

1.3 治疗方法 两组均给予基础治疗：卧床休息，多饮水，低嘌呤饮食。对照组参照《2016痛风诊疗指南》［9］在基础治疗上，选用非甾体消炎药口服，美洛昔康（扬子江药业，国药准字H20010207，规格7.5 mg/片×10片），每次7.5 mg，每日1次，7 d为1个疗程，共2疗程。治疗组在对照组的基础上外敷清碧散（大黄、黄柏、石膏等，用适量水调和外敷与关节处），每日1次，内服药清碧膏（组成：络石藤30 g，忍冬藤30 g，泽泻30 g，苍术 15 g，知母 25 g，防己 20 g，土茯苓 30 g，黄柏 20 g），煎煮取汁300 mL，每日3次口服。两组均以7 d为1个疗程，共2个疗程。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后血中C反应蛋白（CRP）、血沉、血尿酸（UA）水平的变化情况。观察两组患者治疗前后中医证候积分的变化情况，评价两组临床疗效。中医证候量化评分标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［10］制定。主症计分如下。关节发热：直觉灼热9分，自觉热6分，无明显自觉热3分，正常0分。关节疼痛：难以忍受，严重影响工作、生活，需使用止痛药9分，疼痛影响工作、生活6分，能忍受，不影响工作3分，正常0分。关节肿胀：皮肤绷紧，骨性标准消失9分，皮肤纹理消失，骨性标准不明显6分，皮肤纹理变浅，关节骨性标准明显3分，正常0分。关节屈伸不利：活动范围减少≥正常范围2/3为9分，活动范围减少≥正常范围1/3为6分，活动范围减少＜正常范围1/3为3分，正常0分。次症计分如下。发热：腋下体温≥38.5℃为3分，腋下体温38.0～38.5℃之间为2分，腋下体温37.2～37.9℃之间为1分，腋下体温≤37.2℃为0分。头身困重：头重如裹，明显身体困重，倦怠乏力，不欲活动，为3分，经常头身困重，精神不振，活动减少，为2分；头身欠清爽，稍觉肢体困重，不影响活动为1，无为0分。口干渴：重度，持续口渴，频繁饮水为3分，中度，时需饮水为2分，轻度，不需饮水为1分，无口渴0分。

1.5 疗效标准 本研究积分项疗效评价指标采用尼莫地平法进行分析，计算公式为：积分减少百分比=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。临床控制（治愈）：关节疼痛、急性红肿、压痛、活动受限症状消失或基本消失，症状积分降低大于95%，病理生化指标恢复正常。显效：关节疼痛、急性红肿、压痛、活动受限症状明显改善或其中1项消失，症状积分降低大于60%，病理生化指标基本恢复正常。有效：关节疼痛、急性红肿、压痛、活动受限症状有所好转，症状积分降低大于30%，病理生化指标明显好转。无效：关节疼痛、急性红肿、压痛症状缓解，但未达上述标准，或无缓解，甚或加重，症状积分降低小于30%，病理生化指标未见改变或异常加重。临床控制、显效、有效均列入总有效率统计。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示。组间比较用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后实验室指标比较 见表1。治疗后两组患者的血沉、CPR、UA较治疗前均显著下降，治疗组血沉、CPR、UA下降较对照组明显（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表1 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后血沉（mm/h）23.56±20.02 12.84±8.53*△28.59±24.99 21.71±18.86*CPR（mg/L）23.30±25.00 7.81±7.63*△28.68±35.02 18.13±17.14*UA（μmol/L）530.22±101.20 426.38±83.27*△555.49±98.37 469.04±69.05*

2.2 两组治疗前后中医症状评分比较 见表2。治疗7 d后，两组患者的中医症状评分有不同程度的下降，其中治疗组在关节发热和关节肿胀、口干渴方面改善优于对照组（P＜0.05）。其他症状两组之间评分差异无统计学意义（P＞0.05）。2周治疗结束后，两组患者在缓解关节肿胀、疼痛及关节活动范围方面的评分无显著差异（P＞0.05），而在缓解关节发热、头身困重、口干渴方面治疗组患者评分显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医症状评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医症状评分比较（分，±s）

组 别 时 间 关节发热 关节肿胀 关节疼痛 关节屈伸不利 发热 头身困重 口干渴治疗组（n=45）对照组（n=45）治疗前治疗7 d治疗2周治疗前治疗7 d治疗2周2.60±1.88 1.07±1.71*△0.40±1.03*2.73±1.89 1.87±2.15*0.67±1.26*5.53±1.56 2.20±1.96*△1.47±1.66*5.20±1.85 3.00±2.02*1.67±1.87*7.20±1.96 2.60±2.27*1.07±1.45*6.87±1.88 2.73±2.29*1.22±1.62*5.13±1.98 2.33±1.91*1.67±1.98*5.8±1.96 2.80±1.96*2.07±1.79*0.33±0.56 0.18±0.44*0.04±0.21*△0.4±0.72 0.33±0.60*0.11±0.32*1.15±0.70 0.62±0.68*0.49±0.66*△0.93±0.81 0.89±0.78*0.82±0.65*1.13±0.75 0.69±0.63*△0.53±0.50*△1.09±0.73 1.02±0.69*0.96±0.67*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗14 d后治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

GA虽然表现为关节部位的疼痛，其根本是尿酸堆积于关节处，诱导炎性因子活化，促进关节炎症发生［11］。急性期采用的糖皮质激素联合非甾体抗炎药虽能有效减轻关节疼痛，但对于炎症因子无明显改善［12］，而研究证实中药治疗在这方面则更显优势［13］。

GA在中医典籍中记载为“历节病”“痹病”等。大多数医家认为其发病机制为脾肾虚损为“本”，痰浊、瘀血、湿热为“标”。也有医家认为“湿”邪是高尿酸血症邪实的主要病理因素［14］，并认为“湿”邪，亦即西医所说的“尿酸”［15］，湿邪留于营血则为高尿酸血症，注于关节发作为痛风性关节炎［16］。笔者认为“湿”邪贯穿整个疾病过程中，治疗主要以祛“湿”为主。痛风性关节炎急性期的病因病机与缓解期不同，患者急性发作多与饮食有关，患者大量摄入膏粱厚味，使本已功能失调的脾胃负担进一步加重。“湿”邪短时间内在体内大量蓄积，流注于关节，蕴而化热，湿热相蒸，患者关节猝发红肿热痛，可见急性期患者的湿主要表现为湿热。因此，笔者治疗以清热利湿止痛为主，迅速解除患者病痛，同时兼顾脾胃，使脾健水湿化，采用清碧膏内服联合清碧散外敷，治疗GA湿热痹阻证患者。清碧散由大黄、黄柏、石膏组成，具有抗炎、镇痛、解痉，减轻局部疼痛等作用［17］。清碧膏由四妙丸化裁而来，方中苍术清热辛烈温燥，黄柏苦寒沉降，二药相配伍为君，一温一寒，相互制约，相互为用，并走于下，具有清热燥湿的作用。薏苡仁健脾祛风除湿，使脾健则水运化湿邪祛。泽泻、土茯苓淡渗利湿，具有升清降浊作用，促进尿酸排泄，防己祛风除湿，通络止痛能解骨节热炽烦痛。忍冬藤、络石藤祛风通络、凉血消肿。以上诸药共为臣，知母滋阴清热，防止药物过于燥烈伤阴为佐。全方具有清热利湿、消肿止痛的功效。本研究结果提示治疗组的临床总有效率为88.89%，高于对照组的82.22%。而对于各项中医症状观察中，我们发现虽然治疗结束后两组在缓解关节疼痛、肿胀方面与西药比无显著差异，而在治疗7 d时治疗组在减轻关节肿胀方面优于对照组，并且在改善次要症状如头身困重、口干渴方面优于单纯西药口服。这提示清碧膏联合清碧散外用在消肿止痛方面疗效虽然与西药无差异，但是其缓解症状的时间短于对照组，并且改善其他中医症状方面优于西药。研究证实血沉的升高与痛风的病情活动密切相关［18］。本研究结果也证实治疗前两组患者的UA高于正常值，炎症相关的反应物血沉、CPR也有不同程度的增高。治疗后，两组患者的UA、CPR、血沉均有不同程度的下降，治疗组UA、CPR、血沉水平表达更低。这提示清碧膏联合清碧散外用治疗急性痛风性关节炎不仅能缓解症状，解除疼痛，还具有抗炎，降低尿酸的作用。

综上所述，清碧膏内服具有健脾、清热利湿的作用，清碧散外用透皮吸收，使药物直接作用于患处消肿止痛效果迅速。两者合用利湿浊、消肿痛，促进尿酸迅速代谢至体外，在治疗急性痛风性关节炎中具有一定的优势。