大承气汤加味干预急性胰腺炎合并腹腔高压患者的临床研究*

成向进 林朝亮 朱红林 张会哲

（南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏 盐城 224000）

急性胰腺炎是临床常见的急危重症，其发病急，病情危，并发症多，病死率高。由于胰腺和胰腺周围组织的充血、水肿，腹腔和腹膜后大量液体的渗出以及胃肠功能的障碍，急性胰腺炎患者往往合并腹腔内高压［1］。腹腔内高压（IAH）/腹腔间隙综合征（ACS）可作为判定其预后的重要指标［2-3］。笔者在常规西医治疗基础上应用大承气汤加味干预急性胰腺炎合并腹腔高压患者，疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参考《急性胰腺炎诊治指南2014》［4］制定的标准。须符合以下3项特征中2项及以上标准：（1）与急性胰腺炎相符合的腹痛（急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛、常向背部放射并常伴有腹胀及恶心呕吐）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限的3倍；（3）腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。2）病情严重程度分级标准：（1）轻症急性胰腺炎（MAP）：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率低。（2）中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。（3）重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续（＞48 h）的器官功能衰竭。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统［5］，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。3）腹腔高压标准：持续或反复的腹内压病理性升高≥12 mmHg。4）纳入标准：（1）符合急性胰腺炎的西医诊断标准，中医辨证为阳明腑实证；（2）腹内压（IAP）≥12 mmHg；（3）发病72 h以内入院；（4）年龄18岁至70岁；（5）签署知情同意书。5）排除标准：（1）胰瘘、消化道瘘等不适合内科保守治疗者；（2）合并多系统严重原发病，预后极差，预计不能生存至试验结束的危重患者；（3）过敏体质，已知对本药组成成分过敏者；（4）孕妇或哺乳期妇女；（5）容易造成失访者。

1.2 临床资料 全部病例来源于2017年1月到2019年1月期间盐城市中医院ICU及脾胃科住院急性胰腺炎患者34例，采用随机数字表法按1∶1比例随机分为治疗组和对照组各17例。治疗过程中两组各1例转上级医院治疗，自动出院，各组统计病例数为16例。其中治疗组男性9例，女性7例；平均年龄（54.51±6.32）岁；平均病程（2.15±1.32）d；APACHEⅡ评分（19.03±3.93）分。对照组男性10例，女性6例；平均年龄（55.42±6.53）岁；平均病程（2.32±1.45）d；APACHEⅡ评分（18.78±4.08）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 1）对照组：参照2014年《急性胰腺炎诊治指南》［4］。包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。其他包含液体复苏及监护、器官保护、营养支持、抗生素应用及血液净化治疗［6］等。2）治疗组：在对照组的治疗基础上予大承气汤加味，组成：大黄12 g（后下），芒硝 9 g（冲），枳实 12 g，厚朴 12 g，柴胡9 g，白芍12 g，黄芩12 g，玄参15 g，栀子10 g，丹参15 g。随证加减。上方水煎成400 mL，300 mL每日分2次经鼻胃管、鼻肠管内注入，100 mL保留灌肠。疗程均为7 d。治疗组在治疗期间如出现大量稀水便，将大黄及芒硝减量，但应保持每日大便通畅。泻下之余，定无完气，疗程7 d后，治疗组根据辨证在前方基础上将理气通腑药物适当减量，酌加益气生津、活血祛瘀、补益脾胃中药。

1.4 疗效指标 1）中医症状量化积分：根据中医症状分级量化判定标准［7］，于治疗前后各记录1次（见表1～表2）。2）主要症状、体征、实验室指标比较：主要症状消失时间，包括腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐等。阳性体征消失时间，包括腹肌紧张、上腹压痛、反跳痛消失，肠鸣音恢复正常等。实验室指标转阴时间，主要包括血、尿淀粉酶等恢复正常。3）入院后给予腹部CT检查，行MCTSI评分，用大承气汤加味治疗第7日后复查两组患者腹部CT，再次评分［8］（见表3）。4）两组患者住ICU天数、至出院的总住院天数。5）给药后3 d内每日的IAP值。采用测膀胱内压的方式，方法：患者取平卧位，插导尿管排空膀胱，接测压管，自测压管向膀胱中注入0.9%氯化钠溶液50 mL，将测压管与床面垂直，以耻骨联合为零点测量水柱高度，转换为毫米汞柱后即为IAP值［9］。

表1 主要症状中医证候评分标准

表2 次要症状中医证候评分标准

表3 MCTSI评分标准

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料服从正态分布的采用（），用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料用Wilcoxon秩和检验。所有统计检验均采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医症状量化积分比较 见表4。两组患者治疗前中医症状量化积分相比，无明显差异（P＞0.05）。治疗后两组中医症状均较治疗前显著改善（P＜0.05），两组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组在改善中医症状上效果更优，能迅速减轻胰腺炎患者主要症状及次要症状。

2.2 两组主要症状、体征消失时间及实验室指标转阴时间比较 见表5。治疗组主要症状、体征消失时间较对照组缩短（P＜0.05），但两组在血、尿淀粉酶转阴时间上无明显差异（P＞0.05），提示治疗组能更快地缓解患者腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐等临床症状并迅速纠正腹肌紧张、上腹压痛反跳痛等阳性体征，并使肠鸣音恢复正常。

表4 两组治疗前后中医症状量化积分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医症状量化积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=16）对照组（n=16）时间治疗前治疗后治疗前治疗后腹痛5.28±0.23 2.02±0.12*△5.16±0.19 2.44±0.11*恶心、呕吐4.03±0.15 1.58±0.13*△4.16±0.18 2.09±0.21*发热5.78±0.29 2.67±1.45*△5.91±0.38 3.12±1.61*腹胀5.81±0.72 3.33±0.63*△5.74±0.59 4.14±0.78*嗳气5.35±0.52 1.64±0.31*△5.29±0.46 2.16±0.35*大便干结或艰难5.78±0.56 1.21±0.34*△5.69±0.42 3.03±0.41*舌苔5.69±0.78 2.11±0.45*△5.80±0.82 3.41±0.71*

表5 两组主要症状、体征消失时间及实验室指标转阴时间比较（d，±s）

表5 两组主要症状、体征消失时间及实验室指标转阴时间比较（d，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组对照组n 16 16主要症状消失时间6.51±1.71△7.81±1.95阳性体征消失时间5.67±1.35△6.45±1.48血淀粉酶转阴时间7.21±2.33 8.42±2.75尿淀粉酶转阴时间5.82±2.14 6.13±2.89

2.3 两组治疗前后MCTSI评分比较 见表6。两组MCTSI评分较治疗前均明显下降（P＜0.05），提示两组治疗后影像学上均有好转，但组间比较无差异（P＞0.05）。

表6 两组治疗前后MCTSI评分比较（分，±s）

表6 两组治疗前后MCTSI评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 16 16治疗前5.39±1.15 5.12±1.26治疗第7天2.54±0.78*2.95±0.89*

2.4 两组住ICU天数、总住院天数比较 见表7。治疗组住ICU天数、总住院天数均较对照组缩短（P＜0.05）。提示治疗组能降低急性胰腺炎患者疾病严重程度，缩短病程。

表7 两组住ICU天数、总住院天数比较（d，±s）

表7 两组住ICU天数、总住院天数比较（d，±s）

组别治疗组对照组n 16 16住ICU天数5.82±1.75△7.24±1.86总住院天数比较14.57±1.45△16.45±1.59

2.5 两组治疗前后IAP水平比较 见表8。两组患者在治疗前及治疗后24 h，IAP比较无明显差异（P＞0.05）。治疗后48 h及72 h，治疗组IAP下降程度优于对照组（P＜0.05）。提示治疗组能尽早防止急性胰腺炎患者腹腔间室综合征的发生，降低危重程度。

表8 两组治疗前后IAP水平比较（mmHg，±s）

表8 两组治疗前后IAP水平比较（mmHg，±s）

组别治疗组对照组n 16 16治疗前22.51±4.71 21.81±3.98治疗后24 h 17.68±2.35 18.49±2.48治疗后48 h 13.21±2.13△16.32±2.45治疗后72 h 11.02±1.14△14.13±1.89

3 讨 论

急性胰腺炎有突发剧烈腹痛、恶心、呕吐、发热等临床症状及上腹压痛伴或不伴反跳痛、板状腹、巩膜、皮肤发黄等相关体征。其在中医学上归为“腹痛”［10］“胃脘痛”“胃心痛”“脾心痛”“胁痛”“结胸证”“黄疸”等范畴，病位在胰，与脾肝胆关系密切，并涉及心、肺、肾、脑、肠等。本病多因饮食不节、暴饮暴食、嗜酒无度，尤其是嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，不能运化水谷的精微，致水湿内停积滞中腑，化湿生热，邪热湿食互结，导致阳明腑实，临床表现为痞、满、燥、实。“六腑以通为用，以降为和”“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”［11］。故本研究运用大承气汤加味使内结肠腑之湿热、积滞迅速涤荡，腑气一通，其痛自已。

现代药理研究显示，大承气汤可通过抑制胰酶异常活化及炎症过度激活、改善胰腺微循环障碍、调节胰腺细胞凋亡、改善菌群移位、恢复肠功能［12］。方中大黄可减轻急性胰腺炎全身炎症反应及肺损伤，可能与促炎细胞因子表达的降低及抑炎细胞因子表达的升高相关［13］。并可改善肠道微循环、调整菌群、清除内毒素、加速肠黏膜的新陈代谢［14］。芒硝能够促进腹腔渗液吸收，加快胃肠道蠕动，清除内毒素，促进肠道黏膜修复［15］。枳实既能兴奋胃肠道平滑肌，使蠕动加快，又能降低其张力，解除肠道痉挛，具有双向调节作用［16］。厚朴具有抗氧化、抗炎的作用，其所含厚朴酚具有清除氧自由基、抗脂质过氧化、增强抗氧化酶的作用［17-18］。本研究方药在大承气汤基础上佐柴胡、黄芩、栀子疏肝理气、清热燥湿、泻火解毒，白芍缓急止痛，玄参滋阴润燥，丹参活血化瘀、凉血养血，更具针对性［19］。

本研究显示，大承气汤加味能改善急性胰腺炎患者腹胀腹痛、恶心呕吐、发热、大便不通等中西医临床症状及体征；在干预治疗组48 h及72 h后，能有效降低腹内压，防止急性胰腺炎合并腹腔高压患者进一步进展为腹腔间室综合征，引起腹腔内器官和相关的腹外器官功能损害，从而降低疾病危重程度。治疗组住ICU天数及总住院天数短于对照组，可能与此相关。但治疗组在血、尿淀粉酶转阴时间及腹部影像学上未体现明显优势，可能与本研究收集病例数少，观察时间偏短有关。