背部弹力纤维瘤的超声、CT和MRI诊断及病理表现

蒋超梅，李文智

云南省曲靖市第一人民医院放射科，云南曲靖 655000；*通讯作者 李文智 lwz7910@126.com

背部弹力纤维瘤（elastofibroma dorsi，EFD）是一种生长缓慢的纤维结缔组织肿瘤样病变，好发于背部肩胛下角区；在2002年WHO软组织肿瘤分类中归为良性纤维母细胞/肌纤维母细胞类肿瘤。Jarvi 等[1]于1961年首次报道EFD，后续报道较少。近年随着CT的普及，EFD 报道逐渐增多。EFD 多为亚临床患者，大多数影像医师对本病缺乏足够的认识，极易误诊或漏诊[2]。江凌等[3]报道20例EFD，术前正确诊断仅3例，误诊率高达85%。EFD患者多无需特殊检查及治疗，但因术前未能明确诊断而行穿刺活检、甚至手术切除，使患者承受了不必要的手术创伤。本研究回顾性分析经手术病理证实的EFD，总结其超声、CT及MRI特征，以提高对本病的认识及术前诊断能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月—2018年5月曲靖市第一人民医院经手术病理证实的21例EFD患者，其中女17例，男4例；年龄28～79岁，平均（62±12）岁。21例患者均表现为肩胛下角区肿块，5例自觉肿块逐渐增大伴轻压痛，4例为无意中触及，12例行胸部CT检查时偶然发现；肿块最长发现时间5年余。所有患者均行超声及CT检查，其中11例行CT 增强扫描，3例行MRI 平扫和增强扫描。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 使用Siemens Somatom Definition CT扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mAs（实际管电流计算机根据患者体型自动匹配）；扫描及重建参数：准直器宽度64×0.6 mm，螺距1.0 mm，旋转时间0.33 s，层厚1.0 mm，重叠0.7 mm，图像重建算法采用标准算法。

1.2.2 MRI检查 使用Siemens 1.5T 或3.0T MR 扫描仪，包括自旋回波脉冲序列、短时间反转恢复序列、脂肪抑制序列及增强扫描，行冠状位、矢状位、横轴位成像。扫描参数：平扫轴位T2WI：TR 1600 ms，TE 96 ms），轴位T1WI：TR 4 ms，TE 3 ms；矢状位T2WI：TR 1600 ms，TE 96 ms；冠状位T2WI：TR 1400 ms，TE 87 ms；冠状位T1WI 压脂：TR 4 ms，TE 2 ms。增强扫描，轴位T1WI 压脂：TR 4 ms，TE 1 ms；冠状位T1WI 压脂：TR 4 ms，TE 2 ms；视野285×285。

1.2.3 超声检查 采用法国声科Aixplorer V 彩色多普勒超声诊断仪，选用宽频或变频探头，频率7～14 MHz，选择浅表器官条件，对病变部位进行直接接触扫查，并应用彩色多普勒超声观察病变内部血流情况。

1.3 图像分析 由2名主治以上医师采用盲法分析病变的超声、CT和MRI表现。所获得CT图像进行多平面重组，分别测量两侧肿块的大小，并测量肿块、前锯肌、周围脂肪增强扫描前后的CT值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，计量资料以表示，肿块与前锯肌、肿块与周周脂肪的CT值比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，超声和CT对病灶显示的一致性比较采用Kappa检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EFD 病灶部位及大小 21例EFD患者病灶均位于肩胛下角区前锯肌、背阔肌深部与肋骨之间，表现为扁丘状或梭形软组织肿块；其中14例（66.67%）双侧同时发病，3例（14.29%）右侧单发，4例（19.04%）左侧单发；21例共发现35个病灶，右侧病灶17个，平均大小（122.25±79.32）cm3；左侧病灶18个，平均大小（62.58±51.74）cm3；单、双侧发病率及左、右侧病灶大小比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 EFD的影像学表现

2.2.1 超声表现 超声示肿块边界不清，以中强回声为主，可见条索状高低回声，所有病灶均未探及血流信号（图1A）。

图1 女，68岁，双侧背部弹力纤维瘤。超声示背部软组织内探及稍强回声包块（星号），CDFI 未见明显血流信号（A）；CT平扫示双侧肩胛下角区前锯肌深部与肋骨间软组织密度肿块，密度接近相邻肌肉，肿块内可见条纹状低密度（箭，B）；病理镜下见颗粒状、串珠状弹力纤维与胶原纤维交织排列，其间见少量纤维母细胞及成熟脂肪组织（HE，×200，C）

2.2.2 CT表现 CT 平扫（图1B、2A）显示，21例35个病灶中，29个病灶密度稍低于邻近肌肉组织密度，4个病灶密度接近肌肉密度，2个病灶呈低密度（CT值约-20 Hu），肿块部分边缘不清，其内可见条纹状脂肪密度。11例19个病灶增强扫描后显示，16个病灶轻度强化（图2C、D），3个病灶无强化。肿块、前锯肌及周围脂肪的CT 平扫及增强CT值比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

图2 男，47岁，左侧背部弹力纤维瘤。CT 平扫示左侧肩胛下角区前锯肌、背阔肌内侧与肋骨间低密度肿块，CT值约-20 Hu，肿块内可见条状软组织密度影（箭，A）；增强扫描示动脉期肿块未见强化（箭，B）；静脉期轻度强化（箭，C）；多平面重组图像显示肿块大小及范围（箭，D）；病理镜下见大量颗粒状、串珠状扭曲的弹力纤维及岛屿状分布的成熟脂肪组织，其间见少量纤维母细胞及薄壁血管（HE，×200，E）

表1 11例19个EFD 肿块与其周围前锯肌、脂肪CT值比较

2.2.3 MRI表现 3例患者行MRI 平扫（图3A～C），可见5个病灶，肿块信号不均，T1WI 呈中等信号为 主的肌纤组织与高信号脂肪组织交替排列，T2WI 呈稍低信号，其内夹杂条纹状高信号，后者在脂肪抑制序列呈低信号，增强扫描后均轻度强化（图3D）。

2.3 超声及CT检查显示病灶的一致性 21例患者35个病灶超声及CT均能清楚地显示，其中右侧病灶17个，左侧病灶18个，两者对病灶的显示一致性较好（Kappa=1.000，P=0.000）。MRI检查病例较少，故未行比较。

2.4 病理表现 肿块呈扁圆形，质地坚韧，切面呈灰白色夹杂点黄色；镜下HE 染色弹力纤维为淡红色，呈粗纤维状、串珠状、颗粒状，内含交织排列的胶原纤维及少量纤维母细胞，同时含有多少不等、散在分布或呈岛屿状分布的成熟脂肪组织，间质内含有薄壁血管（图1C、2E、3E）。

图3 女，42岁，右侧背部弹力纤维瘤。MRI 示右侧肩胛下角区前锯肌内侧与肋骨间混杂信号肿块（箭），T1WI 呈中等信号为主的肌纤组织与高信号脂肪组织交替排列（A）；T2WI 呈稍低信号，其内夹杂条纹状高信号（B）；条纹状高信号在脂肪抑制序列为低信号（C）；增强扫描肿块轻中度强化（D）；病理镜下见颗粒状、串珠状弹力纤维与胶原纤维交织排列，其间见少量纤维母细胞及散在的成熟脂肪组织，间质内含有薄壁血管（HE，×200，E）

3 讨论

EFD的病因及发病机制尚不清楚，多数学者认为本病是纤维组织变性，反应性增生，属于慢性损伤，并非肿瘤组织[4]。既往EFD 报道较少，多数学者认为其为一种少见疾病，但石建成等[2]认为EFD 并不少见，60岁以上人群中，随着年龄增加，EFD的发病率明显升高。Järvi 等[5]报道在235例尸检中发现39例亚临床EFD，总发病率为17%，其中男性和女性发病率分别约为11%、24% 。EFD 好发于中老年女性，双侧多见，具有典型的发病部位。90%以上的弹力纤 维瘤发生于肩胛下区前锯肌、背阔肌、菱形肌的深部与肋骨之间[6]，也可发生于坐骨结节、手、肘、足、眼眶、纵隔、椎管、大网膜和胃等部位[7]。本组21例患者中，女性17例，平均年龄（62±12）岁，双侧同时发病14例，所有病灶均位于肩胛下角区前锯肌、背阔肌深部与肋骨之间，与文献报道相符。

EFD的临床及影像学表现具有一定的特征性：①超声表现为肿块边界不清，以中强回声为主，可见条索状高低回声，所有病灶均未探及血流信号[3]。②CT检查大多数病灶平扫密度稍低于或接近于邻近肌肉组 织密度，少数病灶可为负值，肿块部分边缘不清，其内可见条纹状脂肪密度，增强扫描后病灶呈轻度强化或无强化[8-10]，推测平扫CT值的高低与肿块内脂肪含量多少密切相关，本组35个病灶中，4个病灶接近肌肉密度，病理镜下见肿块由大量胶原纤维及弹力纤维组成，其内仅见少许散在的成熟脂肪，而CT值呈负值的2个病灶镜下均见大量成熟的脂肪呈岛屿状分布，其余29个病灶密度稍低于肌肉组织，镜下脂肪含量均位于前两者之间。③MRI表现为平扫肿块信号不均，病灶T1WI 呈中等信号为主的肌纤组织与高信号脂肪组织交替排列，T2WI 呈稍低信号，其内夹杂条纹状高信号，后者在脂肪抑制序列呈低信号，增强扫描后均轻度强化。上述病灶的影像学表现与文献报道[11-15]一致，但术前仅4例诊断为EFD，8例仅做描述性诊断，3例误诊为其他病变，6例漏诊。术前诊断准确性较低的主要原因在于影像诊断医师对本病认识不足，患者多无临床症状，诊断过程中往往忽略对背部肌肉组织的观察。另外，本病影像学表现与肌肉相似，且多为双侧，极易误认为是正常的肌肉组织。

本研究表明，超声和CT 对EFD均具有较高的诊断价值，对病灶的显示一致性较好，均能清楚地显示肿块的大小、边缘及毗邻关系，结合典型的发病部位均能做出明确诊断。超声检查在显示病变细节方面较CT 差，但更经济、便捷且无辐射，可作为首选的影像学检查方法。CT 作为胸部的重要检查方法，更有助于发现亚临床EFD。MRI 具有较高的软组织分辨率，能很好地显示病灶内脂肪，但价格昂贵，检查时间长，是一种可靠的补充检查方法。

目前尚未发现EFD 恶性病例报道，无症状患者仅需保守治疗；当肿块较大、影响上肢活动功能或与其他软组织肿块鉴别困难时，可行手术切除，术后很少复发，预后良好。本病容易漏诊或误诊，提高对病变的认识，结合典型的发病部位及影像学特征，术前一般均能明确诊断，可避免一些不必要的手术创伤。