微创技术结合中药治疗膝关节前交叉韧带断裂的效果观察

朱 勇 李艺彬 林建生 王世捷

(福建省中医药大学附属泉州市正骨医院运动医学科，福建省泉州市 362000)

膝关节前交叉韧带断裂是运动医学科的常见病、多发病之一。膝关节前交叉韧带断裂后，早期行关节镜下自体腘绳肌重建手术是目前公认的行之有效的治疗方法[1]。手术创伤所引起的疼痛、肿胀，以及手术费用、康复过程的痛苦、手术的效果及膝关节功能的恢复情况是患者担忧的焦点。本研究对膝关节前交叉韧带断裂患者采取关节镜技术行自体腘绳肌单束重建[2]，术后结合中药内服、外洗、湿敷，配合系统的功能锻炼，对改善关节功能、恢复膝关节稳定性有良好的疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1～12月在我院住院治疗的膝关节前交叉韧带断裂患者共79 例，均经膝关节MRI检查及体检，明确诊断为单侧膝关节单纯前交叉韧带断裂，按中医辨证分型属于瘀血阻滞型[3]。其中运动伤47例，车祸伤13例，意外伤19例；体育爱好者31例，运动员15例，不常运动者33例；男性56 例，女性23例；左膝42例，右膝37例；患者年龄19～41岁，年龄中位数29岁；病程1 d至3个月，中位数13 d。

1.2 纳入、排除标准 (1)符合《实用骨科学(第3版)》[4]中关于膝关节前交叉韧带断裂的诊断标准；(2)年龄为18～50岁；(3)能在医生指导下进行功能锻炼。排除标准：(1)膝关节多发韧带损伤；(2)陈旧性断裂伴膝关节粘连；(3)膝关节曾有外伤手术史；(4)半月板、关节软骨损伤；(5)合并膝关节慢性滑膜炎、痛风、结核、假性痛风。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 采用全身麻醉，患肢下垂至手术台面。外侧取平台上1 cm、髌腱旁入路，内侧取平台上1 cm、髌腱旁1 cm入路。先常规探查关节腔，明确前交叉韧带断裂，排除关节内半月板、软骨损伤，明确重建指征，再退出关节镜，取“4”字位，胫骨结节内侧旁2 cm处做一3 cm长的斜形切口，暴露鹅足肌腱鞘囊，横向钝性劈开鞘囊上缘，在不切断缝匠肌的前提下，游离半腱肌、股薄肌，用取腱器套取移植肌腱，助手于侧台编织肌腱，两束肌腱两端进行编织缝合，反折成四股肌腱，并测其直径，作为重建骨道的直径，移植肌腱直径至少7 mm。若肌腱不足7 mm，均采用将较长的半腱肌以三折方式成五股肌腱，移植肌腱均采取预牵张处理。术者再次将关节镜置入关节腔，清理残端及内侧入路附近的滑膜组织，显露股骨外侧髁内侧壁后缘，要充分暴露后缘的软骨。先做股骨骨道，取“4”字位，屈膝100°～110°，经内侧入路，以股骨外侧髁内侧壁的后缘软骨移行点作为定位点，肌腱直径在7～8 mm者用6 mm Acufex的股骨导向器，移植腱直径为9 mm者采用6.5 mm Acufex的股骨导向器。先用4 mm的空心钻钻取小骨道，再用与移植肌腱相同直径的股骨空心钻钻取大骨道，测得骨道全长在34～38 mm，其中大骨道长度为28 mm，选取合适的纽扣钢板，上骨道先预留一根双股5号牵引线，屈膝90°位做胫骨骨道，用点对轴定位器，将残端保留，取外侧半月板前角延长线与髁间峭连线中点为出针点，与胫骨平台横轴呈50°角、纵轴呈25°角打入导针，根据移植肌腱的直径选择空心钻，钻出胫骨隧道。骨道完成后，充分清理关节腔的残渣及碎屑，经胫骨骨道将预留的5号牵引线引出关节外，充分清洗移植肌腱后，通过5号牵引线将其引入到骨道中，逐渐向远端牵拉，通过“跷跷板试验”证实纽扣钢板已固定在股骨骨皮质上，屈膝30°，后抽屉位，将移植肌腱通过挤压螺钉在胫骨段进行固定。

1.3.2 术后处理 术后立即用卡盘式行走支具固定，麻醉清醒后开始进行踝泵训练、股四头肌静力收缩锻炼。气压治疗预防下肢血栓，2次/d，20 min/次；用冰敷预防血肿及消炎镇痛，2次/d，20 min/次。术后第2天开始指导患者行膝关节功能锻炼，2周内膝关节屈膝超过90°； 3周后在支具保护下直立负重，膝关节屈膝110°； 4周后开始扶拐带支具负重行走，角度为90°； 6周后，去除患侧拐杖，膝关节屈膝120°～130°，支具调整至120°负重行走；7～8周去拐，12周去支具。至此，患者基本可以恢复正常的生活，甚至可以进行快步走、慢跑、游泳、定点投篮等无对抗性的体育锻炼，1年后可以参加剧烈运动。在整个恢复期，股四头肌的锻炼需贯穿始终。

1.4 中药治疗 术后第2天，根据中医辨证论治，手术创伤早期存在瘀阻脉外、肿胀疼痛，予桃红四物汤加减内服，连续内服1周出院。术后第2周，损伤中期，予本院自制的成药筋骨行气丸口服。方药组成：当归8 g、川芎12 g、炒白术15 g、炒白芍15 g、牛膝6 g、党参12 g、桑寄生20 g、桂枝6 g、羌活15 g、黄芪30 g、薏苡仁20 g、熟地黄15 g、石楠藤20 g、威灵仙30 g、防己15 g、木瓜20 g、续断20 g、独活15 g、白芷12 g、甘草8 g，将上药打为末炼蜜为丸，2次/d，9 g/次，连续服用5周。伤口拆线后，配合本院自制药剂熏洗。方药组成：伸筋草30 g、透骨草20 g、泽兰20 g、桂枝10 g、归尾12 g、红花12 g、三棱12 g、莪术15 g、海桐皮20 g、薏仁根20 g、芒硝9 g、山楂20 g、生姜3 g，将上药加入3 000 mL水煎煮，煮沸后再煮3 min，过滤药渣，将所得药水倒入盆中，先熏蒸患肢，待药水稍凉后，用毛巾蘸取药液湿敷患肢，边熏洗边活动关节， 2次/d，10～15 min/次，连续熏洗4周。

1.5 疗效评定方法 根据Lysholm[5]膝关节评分量表，记录术前及术后3周、6周、8周、3个月、12个月、18个月的Lysholm膝关节评分。

2 结 果

2.1 治疗效果 本组患者手术时间为40～45 min，中位数为42 min；通过门诊复诊、微信询问等方式，均得到有效的随访，随访时间为1～1.5年，中位数为1.2年；无1例出现感染、血管损伤，少部分病例出现隐神经髌下支损伤和胫骨前区麻木感，经过指导用药，半年内均得到恢复。典型病例的影像学表现见图1。

a.术前MRI检查提示前交叉韧带断裂

b.手术体位及切口

c.镜下明确韧带断裂

d.定位上骨道

e.打好的上骨道

f.下骨道的出针口

g.镜下重建的前交叉

h.术后X线片

i.术后MRI

2.2 Lysholm膝关节评分 Lysholm膝关节评分术前为(50.3±13.0)分，术后3周、6周、8周、3个月、12个月、18个月时评分依次升至(75.3±9.4)分、(79.6±6.6)分、(83.1±5.9)分、(85.7±8.1)分、(87.9±7.2)分、(92.7±6.2)分。

3 讨 论

膝关节是运动伤中最常见的损伤关节，而作为“看门狗”的前交叉韧带，是膝关节损伤中最常见的部位[6]。膝关节前交叉韧带是维持膝关节稳定的重要部分，其断裂后引起膝关节不稳、无力，影响关节的正常功能，进而影响患者生活及运动。如不能及时处理，会带来严重的、不可逆的并发症，所以目前国内外学者普遍认为膝关节前交叉韧带断裂需早期行重建手术[7]。

关节镜下重建膝关节前交叉韧带，在过去几年一直是单束或双束重建。而近年的文献报道[8]显示，前交叉韧带单束重建与双束重建术后的效果，差异无统计学意义(P>0.05)。对于肌腱的移植源经历了自体的髌腱、骨-腱-骨，过渡到自体的腘绳肌，再到异体肌腱、人工韧带，各有优缺点[9]。对于自体腘绳肌考虑其有以下优势：(1)来源安全、方便，生物相容性好，不存在或少存在免疫排斥反应；(2)经济，没有额外的住院费用；(3)能满足原有交叉韧带的力学强度；(4)不会引起其他医源性损伤[10]。因此，本研究选取患者自体的腘绳肌作为移植源，在关节镜下行单束前交叉韧带重建。

至于骨道方面，上骨道的定位也经历了过顶点定位、钟表盘式定位、等长重建、中心点重建，均各有说法[11]。我们认为以股骨外侧髁内侧壁的后缘软骨移行点作为定位点，方便操作，而且定位固定、准确，可操作性强。目前有经下骨道打上骨道或经内侧入路打上骨道方式。经下骨道打上骨道，要求下骨道要打得很准确，不能失误，否则会影响到上骨道；经内侧入路打上骨道则不存在这个风险。相对来说，后者对于定位上骨道会更方便，可调节性强，就算上骨道打不好，也可以改为经下骨道打上骨道，对于临床经验不丰富的初学者来说，更容易接受。

本病在中医上属于“筋断伤”范畴。中医认为外伤及手术创伤早期，血络损伤、血溢脉外、离经之血瘀阻导致关节肿痛、活动不利，且术后患者气血亏虚、久卧伤气，气虚则血瘀，易致血栓形成[12]。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，由四物汤加桃仁、红花而成，方中以破血之品桃仁、红花为主，活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气，调畅气血，以助活血之功。全方具有抗血栓形成及改善血液流变的作用。本研究在前交叉韧带重建术后使用桃红四物汤加减服用，以达到消炎、消肿、镇痛、预防血栓形成的作用。

中医认为损伤筋脉1～2周后，肿胀逐步减轻或消退，筋断伤处初步连接，气滞血瘀正逐步消退，但瘀血尚未化尽，气血仍欠旺盛，筋肉萎缩，肢体乏力，关节僵凝。故此时用药除继续活血化瘀外，应重在养血通络、接骨续筋。内治上予本院自制药剂筋骨行气丸口服，方中主要成分以当归、川芎等健脾益胃、补益气血，配以牛膝、木瓜等祛风除湿、补益肝肾、舒筋活络，兼以桂枝、威灵仙温通经脉，合而用之可补气养血、续筋壮骨，以促进重建的韧带愈合。外治以本院自制熏洗药外用，方中有辛散温通的伸筋草、透骨草以祛风散寒，除湿消肿，舒筋活络，活血止痛；泽兰、桂枝温通经络；红花、归尾、山楂活血；三棱、莪术、芒硝破血消积；海桐皮、薏仁根、生姜则可疏风、通络、止痛。诸药合用可达到活血通经、软坚散结、舒筋活络、强劲筋骨、滑利关节的作用，恢复膝关节的功能。

综上所述，关节镜下自体腘绳肌单束重建前交叉韧带，术后配合中药内服、熏洗、外敷，疗效肯定，手术时间短、创伤小、美观，患者术后恢复快、痛苦小、膝关节功能恢复好、并发症少，而且经济有效、取材方便，患者易于接受，适合基层医院推广应用。