董筠教授从“火郁发之”辨治复发性口腔溃疡经验

张雪娇，杭 丽

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000）

指导 董 筠

董筠教授为江苏省中医院主任中医师，医学博士，硕士研究生导师。从事中医临床工作近20 年，师从国医大师徐景藩、国医大师周仲瑛，现为全国名老中医药专家学术经验第五批学术继承人。董师认为复发性口腔溃疡发病关键在于“火”，在临床实践中，基于“火郁发之”理论，辨证论治贯穿始终，因证立法，随法选方，每每奏效。

复发性口腔溃疡是临床上最常见的口腔黏膜疾病，患病率约20%［1］。可发生在口腔黏膜的任何部位，如唇、舌尖、舌边缘、颊、牙龈和硬腭等处，溃疡呈孤立或多发，常伴有局部灼热疼痛，本病具有局限性、复发性、自愈性的特点。国内外学者研究发现，该病可能与遗传因素、机体的免疫功能异常、局部微循环障碍等因素有关，不良的生活方式、口腔菌群失调、微量元素缺失等为常见的诱发因素［2］。目前西医尚无特效根治疗法，主要包括局部治疗和全身治疗。局部治疗以控制炎性反应、减轻疼痛为主，多使用抗生素、抗病毒和消毒防腐等药物；全身治疗以针对病因、减少复发、促进愈合为目标，常用的药物有维生素类、免疫调节剂等［3］。

复发性口腔溃疡属中医“口疮”“口疡”“口糜”等范畴，指发生于口腔黏膜的淡黄色或灰白色的溃烂，伴有灼热疼痛，呈反复发作的一种疾病。“口疮”之名最早见于《内经》。《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火乃行……上应辰星，丹谷不成，民病口疮。”《麻科活人全书》记载：“口疮之证，满口唇舌生疮，或黄、或赤、或白、而烂。”中医药治疗口疮的方法较多，如口服汤药、局部用药、针灸、穴位贴敷、中药漱口等，通过辨证论治，在改善口疮症状、促进创面愈合、减少和防止复发等方面发挥优势。

1 从“火郁发之”论治的理论依据

关于火郁，首见于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》中记载：“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：火郁发之。”“火郁之发……疮疡痈肿……目赤心热，甚则瞀闷，善暴死”，火郁证在外常可见恶寒、肢冷等寒凉之象；火郁证在内常可见口疮、口苦、心烦易怒、大便秘结等火热之象；甚者出现神昏谵语。《素问·调经论》曰“腠理闭塞……卫气不得泄越，故外热”，外邪郁遏卫阳，卫气郁闭，而成火郁。

后世医家对“火郁发之”的理论作出了不同阐释，进行了充分的发挥。张介宾在《类经·五郁之发之治》［4］指出：“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也。其脏应心主、小肠、三焦，其主在脉络，其伤在阴分……故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”火热均为阳盛所生，火郁又可称热郁，火热之邪燔灼炎上，易耗气伤津，易致疮疡。强调火热病证治疗中不仅有“汗法”，还提出因势利导袪邪外出的疏散之法，对“发”之阐述更加具体和明确。李士懋［5］提出“清透”之法，认为“有热固当清，有郁固当透”，还提出若有正虚，应兼以扶正，亦是对火郁治则的补充。

“火郁发之”本由因时制宜而论治火，后世医家进一步发挥和深化，火热病证治疗中常伍升散、渗湿、理气、泻下、补益等物以因势利导，祛邪外出，郁开气畅而火泄。“火郁发之”已经成为火热病证治疗的指导原则。

2 从“火郁”认识口疮的病因病机

中医认为口疮的发病与外感六淫，平素饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之物，七情失和，情志不舒等有关。外感六淫，郁阻卫阳，拂郁生热；饮食不节，损伤脾胃，气机升降失常，郁而生热；七情失和，致气郁化火。《医碥》将“郁火”分为“风寒郁热”“饮食郁热”“痰饮郁热”“瘀血郁热”“水湿郁热”“肝气郁热”“脾气郁热”7种［6］。

脾开窍于口，上唇属脾，下唇属肾，舌为心之苗，心开窍于舌，舌又按其位置各分脏腑，舌尖候心肺、舌中候脾胃、舌边候肝胆、舌根候肾。从经络循行理论看，足阳明胃经“入上齿中，还出挟口，环唇”，足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”，足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”，足厥阴肝经“下行于颊里，环绕于唇内”，故本病病位在口腔，与心、脾关系最为密切，涉及胃、肝、胆、肾等脏腑［7］。

《诸病源候论》言：“心候于舌，若心脏有热，则舌上生疮也。”《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”《灵枢·经脉》曰：“手少阴之别……循经入心中，系舌本。”“唇者，脾之外候；口者，脾之窍。”患者素体脾虚或嗜食生冷，肥甘、醇酒厚味导致脾失健运，运化不及，化湿聚热，湿热困阻于中焦，发散不得沿脾胃之经上行，熏灼于口，发为口疮。平素急躁易怒或焦虑忧郁，致肝气郁结，不得疏泄，气血郁滞而生火热，肝经之支脉，从目系下循面颊，环绕唇内，肝火循经上灼口舌而致口疮。病程日久，肾阴亏损，水不制火，虚火上扰。或患者素体阳虚，口腔溃疡反复发作，清热寒凉之剂久治不愈，宜考虑患者中宫虚冷、久寒伤阳，应予温补之剂，标本兼治。

3 基于“火郁发之”的中医辨证治疗

董师认为临床上郁火致口疮有偏实、偏虚之分，郁火实证常见于心经火热证、胃火炽盛证、湿热郁脾证、肝火炽盛证，郁火症状较重；郁火虚证常见于劳倦过度等久病内伤之病致虚火上扰或虚阳上浮，此时以正虚为主，郁火症状较轻。“泻实火则用苦寒，泻虚火则用甘寒。”泻实火，用苦寒，可发可下；泻虚火，用甘寒，甘能缓之。

3.1心经火热证 临床常见溃疡多发于舌尖，灼热疼痛，火热内炽扰乱心神，心烦失眠，或见小便短赤，口渴，便秘，尿黄，面红，舌尖红绛，苔黄，脉数有力。治以清泻心火。代表方：导赤散加减。方中生地黄甘寒而润，凉血滋阴以制心火；木通苦寒，上清心经之火，下导小肠之热；两药相配，滋阴制火不恋邪，利水通淋不伤阴，共为君药；淡竹叶清心除烦；生甘草清热解毒，调和诸药。

3.2胃火炽盛证 临床常见口唇、齿龈散在溃疡，溃疡周围充血发红，疼痛明显，胃脘灼痛，渴喜冷饮或消谷善饥，或口臭，牙龈肿痛溃烂，齿衄，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。治以清胃凉血。代表方：清胃散加减。方中黄连苦寒泻火，直折胃腑之热；升麻一取其清热解毒，一取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，取“火郁发之”之意。黄连得升麻，降中寓升，泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，散火而无升焰之虞；生地黄凉血滋阴，牡丹皮凉血清热，当归养血活血。若口渴甚喜饮冷者，可加重石膏用量，加玄参、天花粉以清热生津。

3.3湿热郁脾证 临床常见溃疡局部红肿热痛，渗出糜烂，缠绵难愈，伴脘腹胀满，纳呆，口中黏腻，身重疼痛，肢体倦怠，舌淡，苔白腻或黄腻，脉滑数。治以宣畅气机，清利湿热。代表方：三仁汤加减。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，共为君药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，滑石、通草、淡竹叶甘寒淡渗，加强清热利湿之功。溃疡糜烂较甚者，加白残花、马勃。

3.4肝火炽盛证 临床常见溃疡大小不等，色红，有淡黄色液体渗出，局部疼痛剧烈，情绪急躁易怒，胸胁胀痛，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数。治以疏肝解郁，清泻肝胆实火。方选龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，泽泻、木通、车前子渗湿泄热，导湿热从水道而去，伍以当归、生地黄养血滋阴，使邪去而阴血不伤。

3.5虚火上扰证 临床常见溃疡表浅，周围微红，隐痛，易反复发作，头晕目眩，耳鸣，健忘，腰膝酸软，男子遗精，女子月经量少。口燥咽干，失眠多梦，低热或五心烦热，颧红，舌红少苔，脉细数。治以滋阴降火。代表方：知柏地黄丸加减。本方由六味地黄丸加知母、黄柏而成，熟地黄、山茱萸、山药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”；泽泻、茯苓、牡丹皮，三药称为“三泻”，三补三泻，滋补肝肾的同时加强清热降火之功。虚火上炎，必滋其水。所谓“壮水之主，以制阳光”。

3.6虚阳上浮证 临床常见溃疡反复发作，迁延不愈，疮面灰白色淡，疼痛不甚，伴有形寒肢冷，少腹拘急，小便清长，舌淡而胖，脉虚弱。治以补肾助阳。代表方：肾气丸加减。附子为温阳诸药之首，桂枝辛甘而温，温通阳气之要药，二药相合，补肾阳之虚，助气化之复，共为君药。补阳之中配伍熟地黄、山茱萸等滋阴之品，阴中求阳，使阳有所化，微微生火，少火生气之意。所谓“导龙入海，引火归元”。

4 验案举隅

患者，男，30岁，2018年7月26日初诊，主诉：口腔溃疡反复5 个月余。刻下：右颊及下唇见数枚米粒样大小溃疡，周围黏膜充血红肿，自觉口苦，口中异味，伴胃胀不适，夜寐可，二便调，舌质略红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：2018 年6 月查胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流；Hp（+）。已予抗Hp治疗。结合患者症状体征及舌苔脉象，辨病属中医“口疮”，属湿热郁脾型。治以运脾化湿，行气和胃，兼以清热。处方：藿香10 g，佩兰10 g，苏梗10 g，炒苍术10 g，厚朴10 g，白蔻仁3 g，陈皮6 g，法半夏6 g，马勃5 g，锦灯笼5 g，白残花5 g，广木香6 g，蚕砂15 g，生薏苡仁20 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。2018 年8 月10 日二诊：口腔溃疡未发，胃胀不适较前好转，自觉口中黏腻不适，舌质淡红，苔中黄腻，脉滑数。原方去白残花，加炒黄芩10 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：本方中藿香、佩兰均为芳香化浊之品，两者合用，既能解体表之暑湿，又能化脾胃之湿邪，内外合治，开泄中焦。白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，二者合用，分消湿热，使邪有出路。半夏、厚朴行气化湿，散结除满。砂仁醒脾和胃，行气化湿；苏梗、陈皮、木香行气宽中，助厚朴消胀除满。苍术辛苦微温，燥湿运脾。白残花、锦灯笼味苦，性寒，善清热解毒，化湿浊，顺气和胃，是董师临床治疗口腔溃疡的特色用药，对症使用，收效甚好。以白残花配伍马勃，加强清热止血敛疮之效。蚕砂祛风除湿、和胃化浊、活血通络；现代药理研究证实蚕砂中的提取物能够促进创伤愈合、抗溃疡、抗肿瘤，且具有较高的营养作用。二诊时诉口腔溃疡未发，症状较前好转，在初诊方基础上去白残花，加清热燥湿解毒的炒黄芩，诸药相互配伍，取得良好疗效。患者青年男性，平素喜食肥甘厚味、醇酒寒凉之品，内伤脾胃，中焦转枢失常，脾失升清，胃失降浊，郁而化热，熏浊于上。脾主运化水谷，游溢精气，脾为阳土，喜燥而恶湿，湿邪困脾，升降失司。生湿伤阳，脾阳被遏，运化失常。董师治疗本病从中焦脾胃出发，健运中焦，中焦健则湿邪化，湿邪化则阴火伏，从中起到治疗作用。全方共奏通达腠理、调畅气机、因势利导的作用，达到气化则湿化、湿化则热亦清的目的。

5 结 语

《医贯》记载：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之。”口疮从火论治，基于“火郁发之”的理论，实火泄而散之，虚火补而降之。正气为本，疾病为标，在整体观念指导下，从整体出发，在复杂多变的病情面前，抓住各自特点，辨证论治，审查本证之所在。治疗时应特别注意，审因论治，中病即止，不可过用寒凉之剂，损伤脾肾之阳气。

《外科正宗·调理须知》曰：“凡人无病时，不善调理而致生百病，况既病之后，若不加调摄而病岂能得愈乎。”古代医家早已认识到调摄与护理在疾病治疗中的重要性。口腔溃疡易反复发作，故饮食方面宜清淡，多食新鲜瓜果蔬菜，少食厚味、辛辣刺激之物，要注重劳逸结合，进行适量有氧锻炼，提高抗病能力，同时也要重视自我心理调节。