小建中汤加减治疗儿童支气管哮喘及慢性腹泻验案2则

王 静，杜 渊，冉志玲

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

小建中汤为温里剂代表方，最早见于《辅行诀》［1］，后在《伤寒论》及《金匮要略》中有详细记载与发展应用，为古今各家所熟知。仲景运用小建中汤于五病证，包括悸烦证、妇人腹痛证、虚劳证、少阳兼腹痛证及萎黄病。近年来，笔者对小建中汤方证有新的体会及应用，且疗效颇佳，兹举验案2则，以资佐证。

1 儿童支气管哮喘

患儿，男，5岁2个月，于2019年12月24日在我院初诊。家属代诉，患儿反复咳嗽、喘息、气促有3年余，常因天气变化诱发，每年发作3～4 次。本次因1 周前不慎受凉再次出现咳嗽、喘息、气促，面色偏黄，少华，饮食差，舌质淡红，苔薄，脉浮滑。曾在我院予以射干麻黄汤治疗后，患者咳嗽、喘息好转，但仍喉间痰鸣，大便稀溏，汗多，纳差。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病-虚哮（脾虚夹湿证），予以小建中汤合平胃散加减，以补脾建中、燥湿化痰。处方：饴糖30 g（冲服），桂枝6 g，白芍6 g，黄芪6 g，干姜3 g，广藿香6 g，陈皮6 g，茯苓15 g，苍术6 g，厚朴6 g，豆蔻3 g。10剂，两日1 剂，水煎服，每日3 次。三个月内哮喘未再复发，喉间痰鸣消失，面色稍红润，饮食改善，大便正常。

按：本则案例病机本质在于脾胃虚弱，脾虚则运化失常，水饮津液输布、代谢障碍，痰浊内生；土不生金，母病及子，肺卫不固，风寒之邪外犯，触动伏痰，痰随气升，交阻气道，气道痉挛，则发哮病。“哮喘因外感而发者，其病在表....只需发散，发散则表邪尽去，而哮喘自平矣。”故本病初起以射干麻黄汤解表散寒、化痰平喘。外邪既去，咳喘自平，而后以扶正固本为主。一则甘温培土建中。《黄帝内经》言“虚则补之”“甘生脾”，土虚则“以甘补之”［2］11。小建中汤，为甘温建中的基础方，重用饴糖为君药，专入脾经，意在以甘润土物补土中之气，土润则万物生长，气血俱荣。“形不足者，温之以气”，黄芪、干姜、茯苓、豆蔻温养脾阳，温养脏腑经络，充养四肢百骸，实皮肤毛穴。合平胃散燥湿祛痰，助脾健运，复脾胃升降之机，使津液输布有序，以绝生痰之源。二则调和阴阳。患者哮喘反复发作，乃肺脾不足，腠理不密，卫外不固，屏障虚弱故也。治之之法，惟以和阴阳，实荣卫，增强御敌之力。《金匮要略心典》：“欲求阴阳之和，必于中气，求中气立者，必以建中也。”［3］小建中汤辛合甘酸，合里补虚，培土建中，中气立而营卫流通，寓有调和阴阳之功。《黄帝内经》云“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”［2］188-189，桂枝合饴糖，辛甘化阳以实卫阳，芍药合饴糖，酸甘化阴以养营阴。甘之味，有升降沉浮，可上可下，可内可外。小建中汤组方的精髓之一在内可使甘之精微化营以养脏腑经络，在外可化气达卫，强御外之功，使荣卫相通，阴阳相循。是故脾胃健而荣卫通矣。

2 慢性腹泻

患儿，男，9 个月，于2019 年12 月10 日至我院门诊初诊。家属代诉患儿反复腹泻2 月余，曾口服双歧杆菌、蒙脱石散等药物未见明显好转。现诉每日腹泻3～4 次，常于食后作泄，为稀糊状，伴有奶瓣，饮食稍差，近两月患儿体重不增。刻下：面色稍黄，少华，舌质淡红，苔薄，指纹淡红见于风关。中医诊断：泄泻（脾虚证），予以小建中汤合平胃散加减，以甘温建中、运脾燥湿。具体处方如下：饴糖30 g（冲服），桂枝6 g，白芍6 g，黄芪6 g，干姜3 g，广藿香6 g，陈皮6 g，茯苓15 g，苍术6 g，厚朴6 g，豆蔻3 g。水煎服，每两日1剂，服用4剂后，患儿未再腹泻，饮食改善。

按：本案病机为脾虚湿盛。泄泻日久，损伤脾胃，脾失健运，水谷不化，精微不布，滞而不行，聚为痰湿。湿为阴邪，脾为阴土，湿邪最易困脾，易伤脾阳，脾阳不振，无以运化水谷，清浊不分，混杂而下成泄泻，“湿胜则濡泄也”。土虚其色外显，故面黄少华也。脾虚不能健运，胃弱失其消化，故食后作泄，可见奶瓣，中焦精微不生，气血不荣，无以温养脏腑及四肢肌肉百骸，故体重不增。知病之所由生，然后直取之，乃为善治。本案需复脾胃健运，泄泻方可自止。小建中汤为主治脾虚之本，辅之以平胃散胜湿浊以止泻。脾为阴土而生于阳，得阳始运，“脾土宜温，不可不知也”。今脾阳已伤，阴邪内盛，惟以辛温之剂补其中而温其阳，助运化，散津液，防水聚走肠间致泄。小建中汤甘温建中，诸辛温药与甘味药配伍，脾阳得温，生发得宜，恰合此意。以干姜易生姜，加豆蔻、黄芪助复脾阳，而阴霾自散矣。脾为燥土之脏，遇湿则困，脾阳不升，清气下陷，而生飧泄，以平胃散行气燥湿、运脾健胃。湿浊得化，气机条畅，脾升胃降可复，泄泻自止矣。胃可受纳，脾可运化，则谷化而能食，化生精气，濡养四肢肌肉，体重可增也。

3 小 结

小建中汤被称为甘温建中的经典方剂，为历代医家推崇。小建中汤配合平胃散，一则培补中土，二则助脾健运，脾升胃降，脾病自愈。脾与胃健，二气相合，化生精气，灌溉四旁，四季脾旺则五脏得其荫护，不易遭受外邪。而小建中汤的功效除可甘温建中外，还可助化生气血，直达荣卫，调阴阳而实腠理，增强御敌之功，对支气管哮喘（虚哮）、反复呼吸道感染等营卫不和疾病，亦有良好的疗效。