妊娠合并卵巢巨大肿瘤二例及文献复习

王恬，王言言，张春霞，刘艳，霍琰

随着越来越多的孕妇在孕期进行规律产检，发现了更多没有症状的卵巢肿瘤，其本身对胎儿的影响不大，而卵巢肿瘤常见的并发症可对孕妇及胎儿造成极大的伤害。超声及磁共振成像（MRI）检查对该病具有提示作用，根据肿瘤的大小及增长速度、妊娠周数及是否手术选择个体化治疗方案。

1 病例报告

1.1 病例1 患者 女，32岁，孕3产1，因孕33+4周，发现血压升高1个月，阵发性腹痛1 d，于2018年9月28日18：18于河北省人民医院急诊入院。患者平素月经规律，末次月经2018年2月5日，预产期2018年11月12日。孕20周时产科超声检查示：子宫右侧囊实性占位，大小约139 mm×180 mm×124 mm，随后行MRI检查示：右上腹腔囊性占位，考虑良性病变，部分层面与子宫腔分界不清，右侧附件区结构紊乱，右侧附件来源可能性大，肠系膜来源不除外；右侧腹壁软组织内脂肪瘤可能性大。患者因考虑到胎儿因素未予治疗，1个月前产检发现血压升高，达143/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未口服降压药物，未规律监测血压，自诉测尿蛋白阴性，1 d前出现不规律下腹痛故急诊入院。入院查体：神志清楚，体温37.9℃，心率118 次/min，呼吸 25次/min，血压144/105 mmHg，心肺检查未见异常，腹膨隆，轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，水肿阳性。宫高33 cm，腹围125 cm，胎位右枕前位（ROA），胎心率145次/min，未触及宫缩，胎先露未入盆，估计胎儿体质量2 300 g。妇科检查：宫颈软，宫颈管长约2 cm，居中，宫口未开，头先露，位于坐骨棘上3 cm（S-3）。骨盆外测量26 cm-28 cm-22 cm-8.5 cm。入院后当天复查产科超声示：子宫右侧囊实性占位，大小约133 mm×118 mm×130 mm，以囊性为主，周边可见不规则条带状稍低回声团，内可见血流信号。甲胎蛋白255.50 ng/mL，糖类抗原125（CA125）>5 000 U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）243.0 U/mL。血常规检查示：白细胞计数15.01×109/L，中性粒细胞94.50%，血红蛋白111.00 g/L。初步诊断：①孕33+4周，先兆早产；②妊娠期高血压；③瘢痕子宫；④脐带缠绕；⑤右侧附件肿物；⑥腹腔积液；⑦高危妊娠。给予静脉滴注硫酸镁解痉、保护胎儿神经系统，每8 h口服盐酸拉贝洛尔100 mg。隔日复查血常规示血红蛋白降至85.87 g/L，产科超声提示肿块较前增大。因患者腹腔积液，肿块较前增大，入院后第3日复查血常规示白细胞计数11.90×109/L，中性粒细胞93.10%，血红蛋白87.00 g/L，不除外内出血可能，白细胞及中性粒细胞计数持续高于正常范围，有扭转坏死或继发感染的可能，故于2018年9月30日在腰硬联合麻醉下行瘢痕子宫下段剖宫产术，术中娩一男婴，1分钟Apgar评分7分，体质量2 040 g，转新生儿科。术中探查可见：子宫及左侧附件未见明显异常，右侧卵巢肿物，大小约140 mm×140 mm×120 mm，与大网膜粘连，分离粘连后见右侧卵巢肿物局部破裂，流出黄绿色脓液，浓稠，有臭味。切除肿物，送冰冻病理检查，结果回报：交界性浆液性囊腺性肿瘤。术后石蜡切片病理结果示：（右侧）卵巢浆液性交界性囊腺瘤，局部癌变，囊壁内可见肿瘤生长。告知患者需进一步治疗，但患者拒绝治疗。术后第8天，患者切口愈合好，予出院，随访至2019年10月患者无异常。

1.2 病例2 患者 女，32岁，孕1产0，因孕36+4周要求择期剖宫产，于2019年9月23日10：25入院。患者平素月经规律，月经周期28 d，末次月经2019年1月10日，预产期2019年10月17日。患者2018年12月10日因腹部胀痛于天津医科大学总医院行盆腔MRI示：下腹及盆腔巨大多房性肿块，考虑左侧卵巢来源肿瘤学病变，囊腺瘤可能性大。患者未予重视，否认卵巢肿物，认为医院误诊，后自然妊娠，仅规律产检，无腹痛及阴道出血。妊娠期行超声检查示：宫内孕，单活胎，左枕横位（LOT），孕妇子宫左侧囊实性占位，大小约286 mm×259 mm×185 mm。肿瘤标志物检查示：甲胎蛋白212.60 ng/mL，CA125为53.190 U/mL。入院查体：神志清楚，体温36.6℃，心率85次/min，呼吸21次/min，血压115/58 mmHg，心肺检查未见异常，腹膨隆，子宫左侧可触及一囊实性肿物，大小约30 cm×30 cm×30 cm，无压痛，不可移动，叩诊浊音，未闻及血管杂音，肝脾未触及，水肿阳性。宫高46 cm，腹围127 cm，胎位LOA，胎心率145次/min，未触及宫缩，胎先露未入盆，估计胎儿3 000 g。患者拒绝进行阴道检查。患者及家属因巨大盆腹腔肿物，担心肿物破裂、恶变可能，要求剖宫产终止妊娠。故于2019年9月24日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中娩一男婴，1分钟Apgar评分10分，体质量3 100 g。术中探查子宫及右侧附件区未见明显异常，左侧附件区探及一大小约30 cm×30 cm×25 cm的囊性包块，于囊肿表面切开一长约2 cm的切口，吸出黄褐色黏稠液体约6 000 mL，因已无正常卵巢组织，故行左侧卵巢及输卵管切除术。术后石蜡切片病理结果示：左侧卵巢黏液性囊腺瘤，伴局灶性上皮细胞增殖。患者术后恢复好，术后第5天出院。

2 讨论

卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤之一。1%的孕妇在妊娠期被确诊患有妊娠合并卵巢肿物[1]，其中囊性卵巢肿物约占95%～99%，约65%～80%无任何临床症状，仅在妊娠期产检时意外发现。妊娠合并卵巢肿瘤本身对胎儿影响不大，但是各种并发症及恶性肿瘤的转移可对母儿身体健康造成极大危害。常见的并发症包括卵巢肿瘤蒂扭转、破裂、感染及压迫症状等，其中最易出现的并发症是卵巢囊肿蒂扭转，发生率约为10%，而妊娠期蒂扭转的发生率为非妊娠期的3倍[2]。当卵巢肿物增长速度较快及体积较大时也会出现压迫症状，部分可发生癌变。

目前，妊娠合并恶性肿瘤的发病率较之前增加，约为（21～38）/10万[3]，与妊娠妇女年龄增高密切相关，常见的恶性肿瘤为宫颈癌及卵巢癌。妊娠期卵巢肿瘤的辅助检查大部分依靠妇科超声，MRI也是主要的辅助检查手段，由于妊娠期多种肿瘤标志物如甲胎蛋白和鳞状上皮细胞癌抗原均出现生理性增高，在妊娠期的临床指导意义不大，因此肿瘤标志物多用于随访及监测肿瘤的复发。

妊娠合并卵巢肿物的治疗要遵循个体化的原则，干预方式取决于肿物的性质及干预的必要性，应根据卵巢肿瘤的具体分期、类型、是否手术和孕周综合考虑，选择适合的终止妊娠时机和分娩方式[4-5]。

妊娠早期可通过超声及MRI判断肿物的性质，超声在判断肿物良恶性方面具有重要作用，可以分辨肿瘤的来源、大小、与子宫的关系等[6]，有研究认为，增强MRI在任何孕周都不会造成胎儿畸形的风险，但会造成其他风险如新生儿死亡风险增高、子代风湿性、炎性疾病发生率增加等[7]。若是良性且无临床症状时，可在严密监测下期待治疗至妊娠晚期，当肿物增大出现蒂扭转的风险时，即使为良性的肿物也应采取干预措施，避免蒂扭转对母体及胎儿的影响。肿物的直径为6～8 cm是发生蒂扭转的高危因素，有研究表明，卵巢囊肿直径超过10 cm时发生蒂扭转的概率与直径6～8 cm的肿物比较并无显著差异[8]。

妊娠中期若怀疑为卵巢恶性肿瘤可行手术治疗，应注意手术时间不宜过长，并且对中晚期及复发的肿瘤也可选择对母儿安全的化疗方案。更有学者提出妊娠期化疗时，妊娠早期化疗可能增加胎儿畸形的风险，妊娠中晚期化疗虽然不增加胎儿畸形的风险，但可能增加胎儿生长受限、早熟、低出生体质量、死胎等风险[6]。更有学者表明，孕期化疗应在孕14～35周，避免孕早期化疗对胎儿器官发育的影响及末次化疗间隔小于3周影响孕妇母体及胎儿的脊髓恢复[7]。若妊娠合并肿瘤的患者选择继续妊娠时，不仅要监测母儿的生命状况，也要密切关注肿瘤的发展。

妊娠晚期发现肿瘤要进行全面的评估，根据肿瘤的大小及生长速度，通过影像学的辅助检查判断肿瘤的性质，在估计胎儿存活可能性大的时机下行剖宫产术及肿瘤切除术，不必非要等到足月，因为某些肿瘤的消耗性发展可能会引起胎儿的缺氧、营养不良等不适症状。若肿瘤发展过快要及时手术避免出现严重并发症危及母儿生命。因孕期孕妇处于高凝状态，有学者建议围手术期适当给予抗凝治疗[9]。

本研究中病例1的患者妊娠前及妊娠早期未做超声检查，延误了妊娠期肿物的诊断，而在妊娠中期发现肿物后，考虑到胎儿的因素并未引起重视，在妊娠后期出现腹痛的症状才引起注意。因可疑内出血、感染而终止妊娠；病例2的患者虽然妊娠前即发现卵巢肿物，但患者保健意识差，对医生不信任，未予重视，没有及时手术。自然妊娠后仅规律产检，导致妊娠期肿物逐渐增大，至孕36+4周，胎儿发育近成熟，囊肿巨大，直径约为30 cm，又担心肿瘤破裂及恶变，因而行剖宫产导致胎儿早产。虽然因及时手术母儿预后良好，但上述2例患者均因无正常卵巢组织而切除肿物，仅余一侧卵巢。而病例1卵巢肿物已局部癌变。此两例患者如能早期手术治疗，有可能避免癌变、卵巢切除、胎儿早产及剖宫产手术等。

目前，妊娠前、妊娠期规律体检仍是发现卵巢肿物的重要手段，因此，医务工作者及妇幼保健人员应做好育龄妇女妊娠前及妊娠期保健的宣教，提高保健意识，做到早发现、早诊断、早治疗，以避免出现严重的母儿并发症。