建立具有中医特色的银屑病慢病管理模式的重要性及方法探析*

吴盘红 刘爱民 王 丽 赵 巍

银屑病属于慢病，需要进行有效的慢病管理。慢病管理主要指从事慢病治疗与预防的相关人员对慢病患者提供一个全面、主动、有效的管理，从而使慢病患者得到更好的治疗，以促进其康复，降低并发症的发生率，减轻由于疾病对患者所造成的各种负担，提高生活质量的一种科学管理模式[1]。

银屑病是皮肤科常见的自身免疫介导的慢性复发性炎症性皮肤病，相当于中医的“白疕”“牛皮癣”。世界各地有0.47%～3%的发病率[2]，具有病程长、易复发和顽固难愈的特点，冬重夏轻。泛发型鳞屑型红斑丘疹是最常见的表现，伴有不同程度的瘙痒，严重者伴有关节疼痛肿胀，生活难以自理，给患者身心健康和日常社交生活带来了极大的影响。目前对银屑病的发病机理和相关基因等尚未彻底了解，缺少针对病因的特异、有效的治疗方法，现有的治疗方法仅能减轻或缓解临床症状，通常需要长期治疗甚至终生治疗，其疗效难以令人满意，且费用昂贵，不良作用大，给社会带来了巨大的经济和社会负担，是一个亟待解决的公共健康卫生问题。王妍妍等[3]通过比较银屑病患者和湿疹患者的生活质量及经济负担发现：银屑病患者在吸烟、自杀倾向等社会行为方面比例显著高于湿疹患者；银屑病患者的生活质量比湿疹患者低很多；银屑病患者的直接经济负担和间接经济负担都较湿疹患者严重。同时研究表明银屑病患者的经济状态明显影响着患者的生活质量, 经济状态级别高者生活质量亦高,否则反之。在同等治疗条件下,治愈率随着生活质量增高而明显提高,加重率和复发率则随着生活质量增高而降低[4]。 银屑病反复发作，给患者带来严重的健康、心理、经济负担，是一个社会公共卫生问题，亟需进行有效的慢病管理。

运用中医 “治未病”及“整体观”“辨证论治”的思想对银屑病进行慢病管理，符合银屑病的诊治特点。慢病管理强调零级预防，即以人的健康为中心，以健康或疾病的风险因素出现前为防控重点，这与中医的“治未病”思想异曲同工，中医的“治未病”思想中，“治”有治疗、医治、治理、调理、调养、条达、条顺、安定之义。“未病”则包含有无病;病欲发而有先兆;病起之初;既病而尚未殃及之地;病将愈;有可能出现遗复等内容。银屑病根据临床症状的不同，分为进行期、静止期、消退期。这三期包括了“未病”的各种情况。对银屑病进行慢病管理，是一项长期的工程，很多情况下需要伴随患者一生，终极目的是减轻皮损、减少复发、延长银屑病缓解期，延缓疾病进程，减少并发症，降低伤残率，提高生活质量并降低医药费用，而这恰恰是中医治疗银屑病的独特优势所在。在漫长的临床实践过程中，中医对本病的认识逐渐地深入及丰富，对本病的辨治思路也在不断发展。结合患者发病的病程、地域性、时间、部位、皮损特点、舌苔脉象等进行综合考虑，不同的医家各具用药特色。如以赵炳南[5]为代表的“从血论治”银屑病思路获得了多数中医皮肤科同道的认可。从血热证、血燥证、血瘀证三个方面对银屑病进行辨证治疗思路，有效指导着一代代年轻医生的临床实践。刘红霞教授[6]结合新疆的地域特色，从脾胃论治疗银屑病，辨证用方，用药独特，疗效显著。笔者长期用凉血清热方加减治疗银屑病，发现寻常型银屑病患者服用凉血清热方8周之后，总有效率达93.61%[7]，无不良反应；同时发现用凉血清热方治疗稳定期寻常型银屑病患者与甲氨蝶呤相比能明显提高患者的生活质量[8]。中国银屑病治疗指南(中华皮肤科杂志，2009版)强调银屑病治疗需要正规、安全、个体化。此要求和中医药整体观、辨证论治不谋而合。在整体观、辨证论治思想指导下的中医药治疗银屑病具有安全，疗效好，毒副作用小的特点。在中医的医疗体系模式下，医生在根据患者症候不断调方的过程中，实现了银屑病治疗指南中的个体化要求。这些特点和中国银屑病治疗指南的相关要求不谋而合，也是中医中药治疗银屑病进行慢病管理的优势所在。

运用“治未病”“整体观”“辨证论治”的思想对银屑病进行管理，笔者认为应从以下几方面着手。

1 健康宣教

健康宣教在银屑病的防治中，体现中医治未病的思想。银屑病的诱发因素相对明确，有效的健康教育包括生活调摄、饮食指导、运动指导以及合理用药、复诊等一系列的个体化指导。饮酒、某些食物、感冒以及精神压力、熬夜、喜食辛辣刺激食物等不良生活习惯是导致银屑病复发和加重的危险因素。因此，在药物干预的同时，针对每位患者的实际情况进行针对性的健康教育，对患者的治疗效果、减少复发、预后具有十分重要的作用。定期集中银屑病患者，进行健康宣教非常有必要。

2 充分发挥中医药治疗银屑病的优势

尤其在稳定期的巩固治疗作用，重视中西医结合治疗，中华中医药学会皮肤科分会2017年编写的皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识[9]认为银屑病治疗原则以中医辨证论治、内外治结合为原则，肯定了中医药在治疗银屑病方面的作用。

中医药辨证治疗银屑病长期以来积累了丰富的治疗经验，对于中重型银屑病及特殊患者，仍需要结合现代医学，在权衡利弊的基础上，中西医结合治疗能较明显提高临床疗效。王峰娟[10]、于洁等[11]观察中医中药联合阿维A胶囊治疗红皮病型银屑病的临床疗效，结果发现红皮病型银屑病患者使用清热活血方联合阿维A胶囊治疗较单纯阿维A治疗可获得更好的临床效果，且不良反应少，患者依从性好。李达等[12]观察中成药银屑胶囊联合阿维A治疗寻常型银屑病临床效果，结果发现银屑胶囊联合阿维A治疗寻常型银屑病临床效果更显著，可能与治疗后外周血T淋巴细胞免疫功能改变有关。中西医结合治疗在减轻患者临床症状方面作用更明显，同时具有安全性，易于被患者所接受。

3 建立完善的银屑病患者诊疗大数据信息管理系统

根据临床需求设计并完善建立银屑病网络大数据库，收集患者详细信息如个人病史、家族史、发病原因、诱发原因、皮肤受损情况、PASI评分、生活量表评分、皮损图片资料、各种实验室检查数据、治疗情况等，将以上信息录入到数据库中，数据库可以基于医院内部网络，与医院现有的系统建立数据通讯接口，在Internet网络环境支持下进行分布式应用，方便将收集的数据信息进行分析、统计，在此过程中探讨数据信息管理系统在银屑病患者临床评估和诊疗中的应用。充分利用数据库信息收集详尽，储存量大，计算、分析准确，系统安全性高，稳定性、兼容性及临床实用性强的优势。通过现代科技手段将患者的疾病资料进行管理，逐步建立完善银屑病患者的各项信息资料，为后期银屑病临床决策和科学研究提供强大的数据支持，为中医药治疗银屑病提供有力的客观依据，是建立具有中医特色的银屑病慢病管理模式必不可少的关键步骤。

4 积极探讨中医药治疗银屑病的相关作用机制

临床流行病学研究发现，银屑病具有明显的家族聚集性和显著的地域差异性，表明银屑病的发病和遗传、环境有关。张学军教授团队从遗传学的角度对银屑病进行了相关研究，尚未对银屑病的临床治疗方案产生影响。近期的研究表明，银屑病的发病和自身免疫密切相关，笔者初步观察了36例银屑病患者用凉血清热方治疗前后IL-23、IL-17在血清中的表达变化，结果发现治疗后IL-23、IL-17的表达较治疗后明显降低，P<0.05，提示凉血清热方可能是通过降低患者血清中的IL-23、IL-17起作用的[13,14]。

5 结语

对于银屑病，科学的慢病管理有重要的临床意义。不仅能够对患者的治疗发挥积极的作用，增强患者的治疗效果，促进患者的康复，还能够在患者治疗后，降低并发症的发生率，减少复发，减轻患者和家庭的各种负担，提高患者的生活质量。

此外，科学的具有中医药特色的慢病管理对科研工作有着重要的帮助。方便集中观察发病人群的共性特点规律，从中进一步探索银屑病的发病原因，观察中医药治疗银屑病的具体作用机制，期待从中发现中医药治疗银屑病的作用靶点及作用机制，为中医药的临床应用提供依据。