从冲脉隶属阳明浅析香砂六君子汤加味治疗乳腺增生

黄春梅

中医称乳腺增生为“乳癖”，其病因病机复杂，目前尚无统一定论，多认为冲任不和是其常见病机。冲任理论是用来阐明女性解剖、生理、病理的主要特殊理论。《妇人良方》说：“妇人病……皆由冲、任劳损而致”。因而“明于冲任之故，则本源洞悉”“医不知此，罔探病机”。宋代的《圣济总录》指出：“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，或风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或核，痛而有核”。冲脉为气血之海，上行为乳汁，下行为经水。冲任失调于上，则乳房痰浊凝结而发病，失调于下则经水逆乱而失调。但因冲任不能独行经， 与肾经并行，受肝脏调节，故调理冲任治疗乳腺增生多以疏肝、益肾为具体治法。然先贤有云：“冲脉隶属阳明”“阳明主合”，调节阳明胃腑的和降功能，也能有效调理冲脉，对治疗乳腺增生有重要的临床意义。

1 阳明与冲任脉的关系

1.1 阳明与冲任脉循行的关系《素问·痿论》中说：“阳明者，五脏六腑之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉”。阐明了足阳明胃经与冲脉的关系。就经络而言，冲脉与足阳明经在腹部并行同上，“合于宗筋”“会于气街”；就生理作用而言，《灵枢·逆顺肥瘦》中说：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉”。阳明与冲脉均为五脏六腑之海，为五脏六腑之所禀，能渗灌溪谷、润宗筋，作用一致。所不同者，阳明为水谷化生气血之所，而冲脉为精血蓄藏调节之经。冲为血海，胃主化源，冲脉之盈虚取决于阳明之盛衰，故张景岳于《妇人规》中明言：“阳明胃气为冲脉之本”，唐容川《血证论》中说：“冲脉隶于阳明”“治冲脉独取阳明”，叶天士《临证指南医案》指出：“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”。

1.2 阳明气机升降与冲任脉的关系《素问·上古天真论》中说: “女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。中医学认为，女性经、孕、产、乳等功能主要受肾气-天癸-冲任-胞宫生殖调节轴的影响，此轴具有消长盈亏的月节律。而其月节律的产生依赖整体气机升降开合的推动。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”。脾胃为人体气机升降的枢纽,倘脾胃升降失常，则生殖轴的盈亏调节失常，冲任失和。张锡纯《医学衷中参西录》中说：“阳明胃虚，其气化不能下行以镇安冲气，则冲气亦易于上干……经脉所以上行者，固多因冲气之上干，实亦下行之路，有所壅塞”。

2 阳明与乳腺增生的关系

《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气冲中”。足阳明经从乳房循行而过，故乳房疾病与胃相关，调理阳明胃腑和降的机能可治疗乳腺疾病。

《疡科心得集》认为乳癖 “治法不必治胃，但治肝而肿自消矣”。后世诸多医家将此做为乳腺增生治疗的原则之一。但五脏气血循环如环无端，彼此互相影响。若患者肝气郁结，横克脾土，致胃气不降，则疏肝健脾，胃气自和。若患者脾胃升降失调，致土壅木郁，乳腺气机不畅，则首当健脾和胃，以疏肝理气为佐。从肝论治，临证以疏肝理气，补肝体、助肝用为基本法则，在此基础上根据兼证的不同分别辅以健脾化痰，祛瘀散结等法。从脾胃论治，则要立足“木能疏土，土能载木”，立法“培土载木”，以达健脾化痰，舒肝达肝之效[1]。二者病因不同、病机有异,治则、治法及用药自当有别。

3 香砂六君子汤能调节阳明胃腑和降机能

香砂六君子汤出自《太平惠民和剂局方》[2]，由木香、砂仁、陈皮、法半夏、党参、白术、茯苓、炙甘草8味药组成，主要用于治疗脾胃气虚、痰阻气滞引起的病症，具有和胃畅中、健脾化湿之功，可使脾胃升降有序，肠道传化有力。

本方现代广泛应用于胃肠道疾病的治疗，并能缓解镇痛药、抗癌药等导致的腹胀、便秘等消化道功能障碍等症状。目前，有关本方的作用机制研究表明，主要与保护胃黏膜、促进胃排空、调节胃肠动力等有关[3]。

笔者临床中以香砂六君子汤加减，治疗部分乳腺增生患者，取得了较好的效果。

4 典型验案

4.1 健脾和胃 化痰散结唐某某，女，43岁。初诊时间：2015年8月2日。主诉：经后乳房疼痛半个月。现病史：患者素患乳腺增生，此次经后乳房疼痛不减反重半个月，痛如针刺，致夜间醒眠。月经15～26 d一行，历4天，量中，色红，夹血块，末次月经：7月20日，素经行腰痛、腹痛。刻下：乳房疼痛得按减轻，晚餐纳差，大便调。舌淡苔白略厚，脉沉细弱。今日彩超提示：双乳腺增生。孕4产1，避孕套避孕。否认重大疾病及慢性病史，否认外伤史；否认药物及食物过敏。诊断为乳腺增生；辨证为脾虚胃弱、痰瘀互阻；治以健脾和胃、化痰散结,佐以祛瘀,予香砂六君子汤加味。方药：木香10 g，砂仁(后下)5 g，法半夏10 g，陈皮10 g,党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g,制没药5 g，蜂房4 g，浙贝母10 g，生牡蛎(先煎)30 g。7剂，水煎服，日2次。2015年8月9日二诊：乳房疼痛明显减轻，纳增。口苦，欲饮水，睡眠欠安，易醒，胆小易惊，舌淡红苔黄厚腻，脉沉细。上方去制没药、蜂房、浙贝母、生牡蛎，加黄芩10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，远志6 g。7剂，水煎服，日2次。2015年8月16日三诊：患者乳痛已无，末次月经8月15日，经前乳房胀痛亦未发作，口苦，舌淡黯苔薄白，脉沉细。守上方7剂以巩固疗效。2016年3月份随诊，经后乳房疼痛未再发作。

4.2 健脾和胃 化痰祛瘀吴某某，女，41 岁。初诊时间：2018年4月4日。主诉： 经前乳房胀痛10余年，加重3个月。现病史：患者素患乳腺增生，近10余年经前乳房胀痛1周左右，近3个月经前乳房胀痛半个月。外院彩超提示乳腺增生、乳腺小结节。月经25 d一行，历7天，量中，色红，夹血块，痛经(-)，末次月经4月1日。刻下：乳房胀痛，轻微胃脘不适，大便调畅，睡眠尚安，白天困倦，手足凉，舌淡胖苔薄白，脉沉细，左关弱。左上肢外伤后钢板固定6年。体态偏瘦，腹平，弹力欠佳，脐左下及右下腹压痛。孕4产1，避孕环避孕。否认心脏病、高血压病、糖尿病史，否认慢性肝病、肾病史，否认手术及输血史，否认药物过敏史。诊断为乳腺增生；辨证为脾虚气滞、胃失和降、痰瘀阻滞；治以健脾和胃，化痰祛瘀，以香砂六君子丸合当归芍药散加味治疗。方药：广木香6 g，砂仁(后下)3 g，党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，姜半夏9 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，当归10 g，白芍20 g，川芎10 g，炒苍术10 g，泽泻6 g，鹿角霜10 g。14剂，水煎口服，每日2次。2018年4月18日二诊：药后乳房已不胀，无胃脘不适，大便2日未行，舌淡红苔薄白，脉沉细弱。上方白芍加为30 g，续服14剂。2018年5月3日三诊：末次月经：4月26日，经前乳房胀未作。饮食不慎则胃脘不适，大便日一行，舌淡红苔薄白，脉沉细弱。继以上方7剂水煎服。2019年5月随访患者经前乳房胀痛未见发作。

4.3 健脾和胃 化痰理气皋某某，女， 32岁，初诊时间：2018年6月1日。主诉： 经前乳房胀加重3个月。现病史：患者素经前乳房胀1周，近3个月经前乳房胀2周。近一个月上腹部痞闷，欲嗳气不得，自觉腹围逐渐增大。月经30 d一行，历7天，量中，色红，夹血块，经行左下腹疼痛，末次月经：5月23日，刻下：胃脘不适则咳嗽，大便4日未行，纳可，睡眠调畅，口和，舌尖红苔白腻，脉沉细弦弱。今日生化检查无异常，B超提示：乳腺增生。孕2产1，避孕套避孕。否认心脏病、高血压病、糖尿病史，否认慢性肝病、肾病史，否认手术及输血史，否认药物过敏史。 诊断为乳腺增生；辨证为脾虚气滞、胃失和降、痰瘀阻滞；治以健脾和胃，化痰理气，以香砂六君子汤加味治疗。方药：广木香6 g，砂仁(后下)3 g，党参10 g，生白术30 g，茯苓10 g，枳实10 g，炙甘草6 g，姜半夏9 g，陈皮10 g，炮姜10 g，生槟榔10 g，蒲公英10 g。14剂，水煎口服，每日2次。2018年6月24日二诊：末次月经：6月22日，经前轻微乳房胀。刻下：饮酸则胃痛，仍咳嗽，平卧明显，手足发胀，经前明显，亦平卧减轻，自觉胸部瘙痒，大便调畅，舌淡红苔薄白，脉弦滑左弱。上方去蒲公英，加生黄芪20 g，钩藤(后下)10 g，薄荷(后下)10 g，续服7剂。2019年5月患者因月经不调复诊，诉乳房胀痛未再发作。

5 讨论

乳腺增生是既非炎症也非肿瘤的乳腺组织良性增生性疾病，好发于25 ～ 45 岁的中青年妇女，其发病率占乳房疾病的75%，是临床上最常见的乳房疾病[4]。乳腺增生可导致癌变，其中囊性增生癌变率可达10%，小叶增生癌变率1%～3%[5]。研究表明，早期正确施治乳腺增生症对预防乳腺癌的发病起到积极作用[6]。目前临床上，多采用三苯氧胺、他莫昔芬等药物治疗乳腺增生，但由于复发及长期服药等特点，会产生一定的不良反应，从而增加患者的治疗抵触情绪，使其疗效降低[7]。故研究中医药治疗乳腺增生具有重要临床意义。

因乳房为肝经所过，且女子有余于气，不足于血，大部分患者乳房胀痛发生在月经前，故乳腺增生多以疏肝益肾为主要治法。但女性乳腺的发育、乳房肿痛症状的出现和消退、乳房泌乳情况均伴随于经、孕、胎、产前后，故乳腺疾病与冲任脉的气血盛衰及天癸节律变化密切相关。而“冲脉隶属阳明”，阳明为多气多血之官，足阳明胃为仓廪之官，主腑，以下行为顺，其功能正常则气血生化有源，冲任脉得以正常充盈、疏泄，乳腺无疾。若胃虚脾弱，则冲任气血无济，且土壅木郁，肝脏疏泄不利，易出现乳腺疾病。历代医家对乳癖(乳腺增生症)与阳明胃腑相关的认识也可见于文献。《诸病源候论》云：“三焦痞隔，则肠胃不能宣行……更遇寒气，积聚而成癖”。后世也有“总由形寒饮冷，加以气郁痰饮，流入胃络，积聚不散所致”[8]的论述，都说明了食饮无度，贪于冷饮，以致脾胃受损，运化枢机失利，气化失司，水湿聚而为痰，痰气相搏，留滞于胃络，日久则结聚成块而致本病。

香砂六君子汤方中人参致冲和之气，白术培补中宫，茯苓清化治节，甘草调和五脏，陈皮燮理逆气，半夏和降胃气，加木香以通行三焦，砂仁以醒运脾土，诸药合用，共成和胃健脾调中之剂，能调节胃肠功能，缓解胃脘痞满、闷胀不舒、嗳气不爽等症状。香砂六君子汤健脾理气、化痰和胃，其治疗乳腺疾病有以下特点：①乳房胀痛，得按胀痛可略减。若乳房胀痛不得触碰者,不能以本方加减治疗。②多伴有食欲欠佳，食后胃脘痞闷等胃虚脾弱的表现。③脉多沉细无力，尤以关脉沉细明显，与柴胡剂弦脉不同。④病情往往更重，两乳胀满时间更长，不一定和月经周期有明显相关性，往往有劳累后加重的特点[9]。-