从五脏及痰瘀论治失眠浅析

史梦龙 李 丹 赵 敏

失眠，中医学称为“不寐”“不得卧”等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种睡眠障碍疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，寐而不酣，或醒后不能再次入睡，严重者彻夜不眠[1]。中国睡眠研究会调查显示，我国成年人失眠率高达 38.2%，超过3亿人有睡眠障碍，已成为影响人们生活质量的重要因素之一[2]。中医学在辨证论治的基础上结合现代研究，疗效显著。本文拟从肝、脾、肾、胆、瘀及痰等方面着手，结合历代医家的论述，以探讨引发失眠的理论基础，并对常用的中医药处方予以归纳总结，为临床提供更多参考。

1 辨证分型

古今医家认为不寐病因虽多，但病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交；病位主要在心，心主神明为五脏六腑之大主，神安则寐，神不安则不寐；与肝脾肾密切相关，气血来源于水谷精微所化，统摄于脾，则生化不息；受藏于肝，则肝体柔和；化而为精，内藏于肾；若痰热内扰或久病成瘀，亦可扰乱心神而发不寐。随着失眠发病率逐年上升, 越来越多的医家在前人基础上结合现代医学技术对失眠证型进行研究，袁拯东等[3]研究发现，失眠证型从多到少依次是阴虚火旺、心脾两虚、肝郁化火、痰热内扰、心胆气虚和其他证型；刘东生等[4]研究发现，失眠的证型主要为肝郁脾虚、阴虚火旺、痰热扰心、心虚胆怯。可见若脏腑功能失调或病理因素影响，均可扰乱心神而致不寐，因而可从脏腑及病理因素着手分型。

1.1 从肝论证马捷等[5]研究发现失眠涉及肝脏证型虽多，但以情志不遂或情志失常等导致肝郁化火，进而上扰心神为主，表现为彻夜不眠，急躁易怒，头晕目胀，舌红苔黄，脉弦数等。肝主疏泄，为调节气机的枢纽，若肝失条达舒畅之性，易致气机不畅而发不寐，轻则气机郁滞，重则久郁化火，神明被扰；再者肝主藏血功能正常，则魂舍于肝、神有所安。因而若肝郁化火引发不寐，当以镇心安神、疏肝泻火为主要治则[1]。

1.2 从脾论证《类证治裁·不寐》言：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”认为思虑可致心脾受损，脾伤则运化无力，神疲食少，腹胀便溏；心伤则阴血不足，血不养神，神不守舍，导致不易入睡，多梦易醒，舌淡苔白脉细等。再者，脾胃又为后天之本，若气血生化乏源，血不能上供于心，亦可致心神失养而发不寐，治以养血安神，补益心脾[1]。

1.3 从肾论证历代医家认为人的睡眠以机体阴阳和谐为本，体内阴阳之气运行及阴阳消长的变化决定着睡眠—觉醒的正常规律[6]。《冯氏锦囊·卷十二》云：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阳气衰弱，则睡轻微易知。”可见肾之阴阳亦可引发不寐。

1.3.1 肾阴虚陈良夫[7]言：“心主一身之火，肾主一身之水。心与肾为对待之脏，心火欲其下降，肾水欲其上升，心肾相交，斯能安寐如常矣。”可见若肾水亏虚，不能上济与心，心火炽盛，不能下交于肾，可发不寐伴心烦多梦，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等，治以交通心肾，滋阴降火[1]。

1.3.2 肾阳虚《伤寒论》中多次论述因失治、误治如过汗、误下等导致阳气亏虚，虚阳浮越而烦躁不得卧。近代祝味菊[8]言：“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋。”可见阳虚阴盛，虚阳浮越，神失所主则发不寐，以畏寒怕冷、手足不温、腰膝酸痛，舌胖苔白润为主要表现，治以温阳安神[9]。

1.4 从胆论证《太平圣惠方》强调心胆同治，认为“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气，干淫于心，心有忧恚，伏气在胆，所以睡卧不安。”《圣济总录》云：“胆虚不眠者，胆为中正之官，足少阳其经也，若其经不足，复受风邪则胆寒，古虚烦而寝卧不安也。”可见心胆虚怯，心神失养，可致神魂不安，引发虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕伴倦怠乏力，脉弦细等，当益气镇惊，安神定志[1]。

1.5 从痰论证因湿食生痰，郁痰生热，扰动心神导致心烦不寐，泛恶嗳气口苦，头重目眩，舌红苔黄腻，脉滑数等症状，治以和中安神，清化痰热[1]。明代戴元礼非常重视痰邪为病，认为痰在胆经，胆涎沃心，致心气不足，神不归舍可发不寐。徐春甫认为思虑太过易伤阴耗血，致痰火随炽，神不守舍者，当先清痰火以治标，而后安神治本[6]。邓铁涛以温胆汤变通化裁，添补气运脾之品以绝痰源，疗效显著[10]。

1.6 从瘀论证清代吴澄[7]认为寤时气血得通，寐则气行无力，气血不通则发不寐，开创了补气活血治疗失眠的先河。王清任在前人基础上阐述血瘀治病的广泛性，并用血府逐瘀汤治疗顽固性失眠。纪涛等[11]研究发现长期顽固性失眠，伴彻夜不眠，心烦神疲倦怠，舌红有瘀点，脉涩者，依据古训“顽疾多瘀血”选用血府逐瘀汤。邓铁涛认为血瘀既是长期失眠的结果，又是造成失眠顽固不愈的重要因素，喜用补气配合活血以消瘀散瘀[10]。

2 分型论治

2.1 从肝论治袁运硕[12]以肝火扰心型失眠为研究对象，治疗组予龙胆泻肝汤，对照组予舒乐安定，2组有效率比较差异有统计学意义，龙胆泻肝汤可明显缓解烦躁易怒等症状且不易复发。洪天一等[13]用龙胆泻肝汤加减配合脑功能治疗仪治疗肝火扰心型失眠，患者早晚分服龙胆泻肝汤，睡前药渣泡脚配合电磁疗(磁疗印堂、太阳、风池，电疗两侧完骨穴，20 min/次，1次/d，2周一个疗程)，治疗后临床总有效率为91.84%，可有效提高患者睡眠质量。余思[14]研究发现，解郁安神汤在缩短入睡时间、增加睡眠质量上与右佐匹克隆有相近的效果，在多梦急躁易怒、胸胁疼痛、口干便赤等症状改善方面明显优于右佐匹克隆。

2.2 从脾论治赵金龙[15]治疗心脾两虚型失眠94例，对照组予地西泮治疗，观察组在对照组基础上予归脾汤治疗，观察组总有效率、睡眠质量改善及不良反应情况均优于对照组(P<0.05)。杨晓寰等[16]将100例心脾两虚型患者随机分为2组，治疗组服归脾汤加味，对照组服艾司唑仑，治疗组总有效率及头晕目眩、神疲乏力等症状改善明显优于对照组(P<0.05)，且无药物依赖、精神疲倦等不良反应。任爽等[17]以心脾两虚型失眠患者为研究对象，针刺组针刺心俞、脾俞、神门、足三里、三阴交、内关等，西药组服右佐匹克隆，针刺组有效率及睡眠质量改善显著优于西药组(P<0.01)，PSQI评分、SAS评分、SDS评分显著降低(P<0.01)。

2.3 从肾论治

2.3.1 从肾阴论治钱拉拉等[18]以心肾不交型失眠患者为研究对象，对照组服交泰丸，实验组在对照组基础上予针刺治疗，实验组总有效率明显高于对照组，2组 PSQI 评分均降低但实验组下降更明显(P<0.05)。戴其军等[19]以心肾不交型失眠患者为研究对象，对照组予谷维素，治疗组在对照组基础上施以晨清夜寐方(晨服清心火方黄连阿胶汤化裁，睡前服滋肾阴方六味地黄丸加减)，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)，且睡眠期觉醒时间及潜伏期均缩短，微觉醒次数明显减少，明显改善睡眠质量。近些年，针刺治疗肾阴虚型失眠取得了显著疗效[20-22]，如引气归元配合涌泉穴艾灸法，固本调气针刺法，原络配穴为主针药结合法。

2.3.2 从肾阳论治杨志敏[23]在温阳的基础上，运用四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤以达到扶阳抑阴、运转枢机、引导气机升降之功，临床疗效明显。黄春华等[24，25]用四逆汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗阳虚型40例，总有效率为 82. 5% 且无明显不良反应，PSQI及SDS评分均明显降低(P<0.01)。同样，以上团队又将84例阳虚型失眠患者随机分为2组，治疗组给予四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗，对照组给予乌灵胶囊，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。

2.4 从胆论治马玉芬[26]将70名心胆气虚型患者随机分组，治疗组予酸枣仁汤加减，对照组常规西药治疗，治疗组有效率97.2%明显优于对照组84.4%，且PSQI评分低于对照组(P<0.05)。苏珊娜等[27]将60名患者随机分为2组，对照组睡前口服阿普唑仑，实验组予酸枣仁汤加减联合天灸疗法，2组有效率比较差异有统计学意义，实验组可明显改善患者症状、睡眠质量，增强睡眠效果。朱咏絮等[28]用十味温胆汤治疗心胆气虚型失眠患者60例，治疗组予十味温胆汤，对照组舒乐定治疗，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)，可明显延长睡眠时间并改善伴随症状。

2.5 从痰论治马锋[29]以痰热扰心型失眠患者为研究对象，对照组以黄连温胆汤治疗，治疗组在对照组的基础上予情志干预治疗(支持性心理疗法及肌肉放松疗法)，2组有效率比较差异有统计学意义。张栋[30]将100例失眠患者随机分为2组，治疗组予十味温胆汤，对照组服乌灵胶囊，治疗组在总有效率，提高患者睡眠质量、缩短入睡时间、改善不良情绪等方面明显优于对照组。李静[31]以痰热扰心型失眠患者为研究对象，对照组口服艾司唑仑片，观察组在对照组基础上予针刺联合加味温胆汤，观察组临床疗效显著高于对照组，主要睡眠指标、PSQI评分改善程度均优于对照组。

2.6 从瘀论治刘芳洁等[32]原发性失眠患者为研究对象，对照组予血府逐瘀汤治疗，观察组在对照组的基础上施以耳穴贴压，结果显示2组PSQI评分均较治疗前降低(P<0.05)，观察组较对照组降低更明显。张玉红等[33]以顽固性失眠患者为研究对象，对照组用刺五加片、地西冸片等药物治疗，治疗组予血府逐瘀汤加减，治疗组总有效率 96. 67%优于对照组73. 33%(P<0.05)，血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠患者有显著效果。

3 讨论

综上所述，笔者认为在治疗失眠的临床研究中，仍有很多问题有待解决，一些失眠证型研究引发大量研究者的追捧，这就引起了一些证型的研究过少，方药研究过于统一的弊端。例如肾阴虚型治疗多以针灸为主，鲜有方药研究者；胆虚型临床治疗研究过少，仍需进一步拓展；阳虚型作为临床客观存在的一种病症类型，研究虽多但没得到广泛的认可，值得我们深入研究；瘀血阻滞型虽有大量古代文献支持，但与现代医学手段结合过于疏远。因此我们要在现有的基础上不断探索和完善各种证型研究。

中医学对于失眠的病因病机和分型有着深刻的认识，对于失眠的治疗也有丰富的理解，尤其与现代医学手段结合后，疗效更为显著，可有效避免药物副作用及依赖性。但目前，由于医家流派繁多，对于失眠病因病机的理解及分型各有见解，也均取得不错的疗效，却尚未形成较为完善的失眠诊疗体系，但各个学派百家争鸣，可促进相互学习，更好地治疗失眠患者，为广大患者谋福音。