以病案为基础的教学法结合情景模拟在门诊分诊护士应急能力培训中的应用

王忠泉 黄永贵 黄彦清

门诊护理是医院医疗护理服务的最初环节，而分诊护理作为其中不可缺少的重要组成部分，其服务质量会直接影响医院的整体形象及门诊就诊质量[1]。由于门诊具有患者量大、病种复杂等特点，门诊患者突发病情变化、突发公共卫生事件等时有发生，若不能及时妥善处理，极易引发医疗纠纷而对门诊工作质量造成不利影响。我院根据门诊实际情况，采用以病案为基础的教学法(CBS)结合情景模拟教学法针对门诊分诊护士进行应急能力的教育培训，旨在提高门诊分诊护士的综合能力和门诊就诊质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2018年1—4月对29名门诊分诊护士进行应急能力培训，年龄26～52岁，平均(29.27±2.09)岁。其中大专及以上学历25名，中专及高中学历4名。护士3名，护师19名，主管护师7名。

1.2 培训方法 由院护理部人员、门诊主任及门诊护士长组成门诊分诊管理小组，与病案室人员配合收集近5年门诊发生的突发病情变化、突发公共卫生事件以及医疗投诉、纠纷等突发事件的相关案例如药物中毒、癫痫发作、低血糖、低血压、心脏病发作、跌倒、医疗纠纷等，并选出典型案例制定门诊分诊护士应急能力的培训计划，采用CBS结合情景模拟教学法分别进行每月1～2次的集体培训，为期3个月。

1.2.1 CBS培训 首先将分诊护士4～5名分为1个小组，并选出组长，由10年以上高年资门诊主管护师根据培训计划内容，于培训前1周将不同典型案例以及相关护理内容的文献索引发放给每个小组成员，要求每个分诊护士在培训前进行案例所涉及相关理论和操作知识的自主学习。在1周后的集中授课过程中，培训老师不再进行传统的理论讲授，而由每个小组成员对本组案例进行公开小组讨论，每个小组成员分别按照自主学习后的各自体会对病例症状体征、既往史、初步诊断、突发疾病风险、相关危险因素、应急对策、相关护理问题(或发生跌倒、医疗纠纷等突发事件的具体情况、起因、危险因素、应对及预防措施)等方面进行分析讲解，分享自学成果，对有分歧的问题鼓励小组成员间、各小组间进行讨论。在培训结束前，由培训老师对每组的分析及讨论结果进行分析，总结不同案例应急处理过程中的安全隐患，完善处理流程并进行答疑。

1.2.2 情景模拟教学培训 在完成每次CBS培训后，由培训老师为每个小组选定门诊分诊案例(要求每个小组选定CBS培训中其他小组的案例)进行情景模拟演练，于培训前1周要求各个小组通过查阅相关文献对本组的情景模拟案例所涉及的疾病相关知识、各角色特点、护理配合相关问题、可能出现的突发事件及解决方案等进行收集整理和分析，并结合CBS培训中总结和掌握的知识要点，制作演练剧本分别扮演护士、患者、医师、家属等不同角色进行小组演练。培训当日，由培训老师在不同情景模拟案例中设置如患者活动受限、急救设备故障、家属不配合急救等多个障碍，让每个小组根据情景主题和障碍设置完成情景模拟的表演。情景模拟表演结束后，由其他小组成员提出表演中各个角色、各个环节语言、行为、护理配合、操作流程和技巧、安全隐患等方面的疑问和建议，并进行互相讨论。最后由授课老师进行分析总结，并给予指导意见。

1.3 观察指标 分别于培训前后对门诊分诊护士应急理论、应急技能进行考核，同时于培训前及培训结束后3个月对分诊护士自我效能感、焦虑抑郁情绪以及门诊分诊工作质量进行比较分析。

1.3.1 应急能力考核 由医院护理质量管理委员会从沟通能力、团队合作能力、急救意识、心理适应、急救技能、突发事件的处理及协调能力等方面制定门诊分诊护士应急考核内容及统一的操作流程和质量评分标准，并由委员会下设的专项考核小组对每名分诊护士的应急理论和应急技能进行评分，总分均为100分。

1.3.2 自我效能感 应用一般自我效能感量表(GSES)对门诊分诊护士的自我效能感进行评价，量表包括“我自信能有效应付任何突如其来的事情”“我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力”等共10个问题，均采用1～4分4级评分法，根据自己实际情况回答“完全不正确”计为1分，“有点正确”为2分，“多数正确”为3分，“完全正确”为4分。所有项目得分总和除以10即为GSES量表分，评分越高说明自我效能感越高，代表个体应对各种挑战或面对新事物的自信心越强[2]。

1.3.3 焦虑抑郁情绪 分别应用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)对分诊护士焦虑抑郁情绪进行评价。SAS量表包括20个问题，从情绪和症状表现对焦虑程度进行评价，每个问题均采用1～4分4级评分法，1分为没有或很少有，2分为有是有，3分为大部分时间有，4分为绝大部分或全部时间都有，而其中第5，9，13，17，19项按4～1顺序反向记分，各项目相加得到粗分，再乘以1.25后取整数即得到标准分，标准分<50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑[3]。SDS量表包括20个问题，从精神病性情感、抑郁心理障碍、躯体性障碍等方面对抑郁程度进行评价，每个问题均采用1～4分4级评分法，1分为没有或很少有，2分为有时有，3分为大部分时间有，4分为绝大部分或全部时间都有，而其中第2,5,6,11,12,14,16,17,18,20项按4～1顺序反向记分。各项目相加得到粗分，再乘以1.25后取整数即得到标准分。标准分<53分为正常，53～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁[3]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 门诊分诊护士培训前后应急能力考核成绩比较 培训后，门诊分诊护士应急理论及实践技能考核成绩均较培训前明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 门诊分诊护士培训前后应急能力考核成绩比较(分,

2.2 门诊分诊护士培训前后自我效能感评分比较 应急能力培训结束后3个月培训前门诊分诊护士GSES量表分及各问题评分均明显高于培训前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 门诊分诊护士培训前后自我效能感评分比较(分,

2.3 培训前后分诊护士焦虑抑郁情绪评分比较 应急能力培训3个月后门诊分诊护士SAS评分及SDS评分均较培训前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 培训前后分诊护士焦虑抑郁情绪评价(分,

3 讨 论

3.1 门诊分诊护士工作压力现状 门诊分诊是患者就诊的第一关，分诊工作质量直接影响其后每一环节的质量[4-5]，对保证患者诊疗效果起着重要作用。而门诊就诊患者由于疾病痛苦多存在不同程度的焦虑、烦躁等负面情绪[6]，加之门诊患者量大、年龄分布广、涉及病种多及社会背景复杂等因素影响[7]，均给门诊分诊工作带来巨大困难。另外，门诊患者大多可选择择期就诊，但也有部分急症患者及家属由于不了解病情的危重程度，而选择门诊就诊，同时门诊分诊工作中也可能面临患者突发病情变化、患者跌倒、突发公共卫生事件等应急事件，均在一定程度上增加了门诊医疗及护理的风险，极易引发医患纠纷，而进一步增加门诊分诊护士的工作压力及心理负担。

3.2 门诊分诊护士自我效能感和心理健康状况及应急能力培训的必要性 护士的自我效能感是指护士对自己能胜任护理工作能力的一种主观判断[8-9]，受多种因素的影响，护士常由于要面对复杂繁重的护理工作，使其自我效能感明显降低，而逐渐失去自信而严重影响护理工作质量[10]。同时，已有大量调查研究发现，护士群体普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪，其心理健康状况较一般人群差[11]，且自我效能感与焦虑、抑郁程度呈明显的负相关[12]。研究显示，自我效能感水平较低会对护士心理健康、护理质量造成不同程度的负面影响。因此，提高护士的自我效能感会促进护士的心理健康状况及工作质量提高。而对于门诊分诊护士，由于目前尚缺少系统规范化的培训教材，且培训方法单一，多以定期对分诊规章制度及门诊常见疾病诊疗的理论授课和考核为主，同时也缺乏对急救、医疗纠纷等突发事件应急能力的系统培训，常导致分诊护士自我效能感及心理健康状态进一步下降而对分诊工作质量造成不利影响，并形成恶性循环。结果显示,培训前门诊分诊护士自我效能感评分明显低于培训后,SAS评分及SDS评分高于培训后提示门诊分诊护士焦虑、抑郁情绪较整体人群及其他护士严重。因此，对门诊分诊护士进行系统多元化的应急能力培训教育，能提高其早期判断、评估及应对紧急事件的能力，可能对提高分诊护士自我效能感，促进其心理健康，从而确保门诊诊疗工作及时、安全、有序地运转，提高门诊分诊护理工作质量具有重要价值。

3.3 CBS结合情景模拟教学法在分诊护士应急能力培训中价值 传统的护理培训教学模式常以授课为基础的学习法(LBL)为主，往往是先进行各项技能的理论讲解，然后示教进行逐项培训[13]，此种培训模式有利于培训老师控制学习进度，但培训内容及方式具有局限性、强制性，欠缺联系医学实际内容和综合锻炼[14]，无法调动护士的学习积极性，常导致培训效果欠佳。以病案为基础的教学法(CBS)教学特点主要是以病案为先导、提出问题为基础，发挥老师为主导、学生为主体的双边教学作用，更有利于调动教与学的积极性[15-17]。而情景模拟教学法将理论和实践较好地结合，再现真实的工作场景，营造紧张的工作氛围，具有较强的预见性和前瞻性，有利于加深护士对类似事件和案例的理解，提高护士疾病判断、评估及应对措施等综合能力。李伟等[15]采用CBS教学法以小组形式进行护士规范化培训，结果显示，与传统的LBL培训方法相比，CBS教学法培训的护士理论和病例分析能力测试成绩均得到了明显提高。本研究针对门诊分诊护士工作特点，并结合近5年我院门诊发生应急事件的病案特点，进行CBS结合情景模拟教学法为主的应急能力培训，通过CBS培训教育，提高分诊护士自主学习的能力和兴趣，增强培训内容的科学性和针对性，避免常规注入式培训的局限性和强制性，提高了培训效果。而结合情景模拟教学，加深了护士对CBS培训中典型案例相关内容的理解，能进一步增强分诊护士对门诊应急事件的判断、评估及处理能力，强化其急救意识，同时培养其良好的心理素质，避免面对应急事件时的慌乱现象，有利于分诊护士自我效能感的提高。另外，通过角色扮演也能进一步激发分诊护士的学习兴趣，使其对患者、家属等不同角色的身心状态得到更深刻的理解，从而增强其工作积极性，并有助于分诊护士将病案及情景模拟中汲取的经验、技巧迁移到类似的分诊工作情景中，从而提高门诊分诊质量。本研究结果显示，培训后门诊分诊护士应急理论及实践技能考核成绩均较培训前明显提高(P<0.05)，而培训结束后3个月，门诊分诊护士GSES评分明显高于培训前，SAS评分及SDS评分均较培训前明显降低均体现了基于CBS结合情景模拟教学法的应急能力培训对提高门诊分诊护士应对突发事件能力。

综上所述，应用以病案为基础的教学法结合情景模拟教学法对门诊分诊护士进行应急能力培训，不仅能明显提高分诊护士的应急能力，而且明显提高了分诊护士的自我效能感，改善分诊护士焦虑抑郁不良情绪，对提高门诊分诊护理工作质量，预防门诊突发事件发生具有重要价值。