血液透析患者中心静脉狭窄或闭塞的治疗进展

方萃福，周为民，刘凤恩

（1.赣南医学院第一附属医院血管乳腺外科，江西 赣州 341000；2.南昌大学第二附属医院血管外科，江西 南昌 330006）

尿毒症即终末期肾病对患者及其家庭是一个巨大的打击。血液透析明显延长了尿毒症患者的生存时间，加上国家医疗保险、低保、贫困家庭扶持政策的施行，尿毒症患者存活十几年已不是稀罕之事。然而，长期血液透析后，许多患者出现动静脉瘘、头静脉、贵要静脉和（或）中心静脉狭窄、闭塞等并发症，严重阻碍患者的血液透析，威胁患者的身心健康［1］。对血液透析血管通路开通与维护的研究具有重要的临床意义。中心静脉狭窄或闭塞严重阻碍尿毒症患者血液透析。引起中心静脉狭窄或闭塞的主要原因［2-5］有：（1）中心静脉置管或置入心脏起搏设备损伤静脉壁；（2）中心静脉解剖因素及血流动力学变化；（3）严重的静脉压升高等。对于单侧头臂静脉狭窄术后复发的患者，开放手术如锁骨下静脉—对侧锁骨下静脉旁路术虽能解除患者血液透析障碍，但其创伤大、围手术期风险高等问题使其应用受到局限［6］。科研创新使治疗方式发生改变，疾病治疗效果由“技术至上”年代转变为“患者至上”，不仅要求手术技术成功，还需要创伤小、恢复快、费用少更受医务人员及患者、家属的青睐［2，7-8］，这些要求的满足离不开治疗方法的进步。

1 开放手术

上腔静脉、头臂静脉、锁骨下静脉狭窄或闭塞，行病变原位切除重建、切开取栓，原位人工血管重建术如单侧头臂静脉狭窄术后复发行锁骨下静脉—对侧锁骨下静脉旁路术等开放手术，创伤大，远期通畅率有待于提高［6，9］。血液透析患者发生上腔静脉综合征，在血管内干预后失败的情况下，行心包补片重建上腔静脉，保留了大部分上腔静脉原始解剖结构，可使患者面部红肿、胸腔积液等症状消失或缓解［10］，但其长期疗效不清楚。近年国内外较少报道开放手术解决血液透析患者的中心静脉狭窄或闭塞问题。因此，开放手术需进一步研究，而介入手术可减轻创伤，必要时可考虑实施。

2 介入手术的进展

2.1 球囊的进展在中心静脉狭窄或闭塞病变中，经皮血管球囊扩张成形术（pecutaneous transluminal angioplasty，PTA）中普通球囊可以扩张大部分病变［11-14］，然而，仍有部分病变无法解决。随着技术发展，切割球囊的临床应用使部分难扩张的病变得以扩张。国内缪鹏等［15］对48 例患者采用外周切割球囊经皮腔内球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘（AVF）狭窄（17 例）和人工血管动静脉内瘘（AVG）狭窄（31例），结果AVF 组和AVG 组技术成功率分别为94.1%、96.78%，临床成功率分别为100%、93.55%；4 例AVG 组患者出现术后30 天内再狭窄或闭塞。两组均没有血肿、血管破裂等并发症。AVF 组在6、12、24 个月初级通畅率分别为64.70%、23.53%、5.88%，AVG 组为40.74%、7.40%、0%；AVF 组在6、12、24 个月次级通畅率分别为76.47%、58.82%、5.88%，AVG 组 为 66.67%、29.63%、3.70%。切割球囊具有一定疗效，相信如其应用于中心静脉狭窄病变能提高球囊扩张的成功率。HONGSAKUL K 等［16］对10 例中心静脉狭窄患者使用紫杉醇涂层球囊扩张和6例支架内狭窄的中心静脉使用高压球囊扩张，发现紫杉醇涂层球囊的中位主要通畅时间为9 个月，比传统球囊多7 个月。该研究病例数少，有待进一步研究。中心静脉包括上腔静脉、头臂静脉、锁骨下静脉等。球囊扩张术的适应症一般为［17-18］：（1）经彩色多普勒超声证实存在1 处或多处狭窄，狭窄程度大于70%或呈内膜增生型狭窄；（2）狭窄血管呈直线或成角小于30°；（3）理想规格的高压球囊扩张后（不超过爆破压）残余狭窄大于30%。根据不同部位静脉直径大小选择相应大小的球囊，股静脉或上肢相应静脉入路，缓慢加压使狭窄消失或达球囊额定爆破压［10～22 atm（1 atm=101.325 kPa）］，至流入道与流出道直径狭窄消失或小于30%，血流量一致。尽管常规的球囊血管成形术，再狭窄率很高；使用药物涂层球囊可能会提供减少再狭窄的替代方法［19］，但需要大量病例的长期随访研究。另外，切割球囊和药物涂层球囊在上腔静脉的应用尚存在争议，故有待于进一步研究。

2.2 支架的进展PTA 联合经皮血管支架植入术（pecutaneous transluminal stenting，PTS）对单纯PTA无法解决的病变可提高成功率［20-21］。阿地拉·阿布里孜等［11］对36 例患者中24 例行PTS 治疗，1 周后患者上肢、腋部与胸壁浅表静脉曲张缓解或消失，可见PTS可取得较好的治疗效果。然而并非建议所有中心静脉狭窄的患者都应用支架植入。王宾等［22］对40 例发生中心静脉狭窄的血液透析患者，其中PTA 治疗组26 例和PTA+PTS 治疗组14 例，发现术后相关症状均在1 周内改善，治疗后通路直径较治疗前均增宽；PTA+PTS 治疗组的初级开放时间（3.57±1.71）个月短于PTA 组（5.17±1.54）个月，且PTA+PTS 治疗组的腔内干预次数（1.93±0.47）次多于PTA 组（1.35±0.56）次，差异均有统计学意义。1、3、6 个 月 的 初 级 开 放 率：PTA 治 疗 组 分 别 为96.2%、80.7%、69.2%，PTA+PTS 组分别为92.9%、64.3%、14.3%；1、3、6 个月的辅助初级开放率：PTA组分别为100%、92.3%、92.3%；PTA+PTS 组分别为100%、100%、85.7%；两组的初级开放率和辅助初级开放率差异无统计学意义。况且，支架植入后可能出现支架内狭窄或闭塞、支架断裂等并发症［23-27］，因此，建议首选单纯PTA 治疗中心静脉狭窄，当出现PTA 抵抗或复发频繁时，则考虑植入支架。随着技术的深入，不同种类支架已产生并应用于临床。近年来金属裸支架植入应用较多，但术后存在再狭窄的风险。Viabahn 覆膜支架用于血液透析患者中心静脉再狭窄的近期通畅率尚令人满意［28］，但远期通畅率有待进一步观察。HORITA Y 认为自膨式支架或球囊扩张支架的选择由病变部位和特征决定，如锁骨下静脉病变和带有斑块的无名静脉病变一般采用自膨式支架治疗，而右侧头臂静脉采用球囊扩张支架治疗。值得注意的是，无名静脉狭窄有时是由右头臂动脉和胸骨之间的压迫引起的，建议该病变通过球囊扩张支架进行治疗，因为其径向力比自膨式支架强［29］。因此，了解中心静脉经皮腔内血管成形术的适应症和支架选择非常重要。

有学者发现支架并未改善患者总体存活率［30-31］，因此需寻找其他方法。尿毒症患者动静脉内瘘狭窄在超声介入下行经皮血管腔内球囊扩张术的研究与应用，可有效治疗动静脉内瘘狭窄，手术创伤小，患者恢复快，如能应用于中心静脉狭窄或闭塞患者，可为患者血液透析节约宝贵的血管资源［32-35］，并且对患者和医护人员减少了辐射，避免了辐射所造成的机体损伤，因此，患者及医护人员都容易接受，为尿毒症患者甚至整个血管外科介入手术的实施减少了障碍。药物预防与治疗、各种闭塞静脉切除和血管移植术、血管旁路转流术及介入手术的研究与开展在中心静脉狭窄或闭塞患者中起了一定作用，治疗后早期血管通路通畅率高，但其远期通畅率差，需要进一步研究。需研制出新的药物和材料，既提高疗效又减少减轻不良反应和并发症，开展新的方法，使血管通路长期畅通无阻。

3 药物输送材料

纳米材料在医学科研中的兴起，带动了其在血管外科中新药物、新材料的开发。纳米颗粒作为运输载体，在体内药物输送中起着重要作用，可明显提高药物疗效，提高生物利用度，减少浪费，节约资源，减少患者医疗费用［36-37］。目前纳米修饰载药支架的研究热点是口径更小、亲水性便捷性更优、推送力更强的支架输送系统的研发，一旦成功，则可将中心静脉狭窄或闭塞治疗水平提高新台阶。

4 首选治疗方式

由于开放手术需要足够的专业知识、学习时间长及并发症发生率高，因此中心静脉狭窄和中心静脉闭塞目前推荐的首选治疗方式是腔内治疗，通过PTA 开通病变静脉段［38-39］，当PTA 效果不佳、短期内再狭窄、解剖压迫性病变或中心静脉闭塞病变可考虑行PTS。从文献可知，中心静脉狭窄和中心静脉闭塞的治疗趋势是腔内治疗［38-39］。

综上所述，中心静脉狭窄或闭塞治疗的发展，不管药物治疗，还是手术治疗；不管传统开放手术，还是介入手术；不管是球囊，还是支架；都取得了一定进展，但仍有待于进一步研究。