河北省危重新型冠状病毒肺炎救治侧记:省市专家组联合会诊策略

陈玉红 阎锡新 赵鹤龄 胡振杰

1河北医科大学第四医院重症医学科,石家庄050017;2河北医科大学第二医院呼吸一科,石家庄050000;3河北省人民医院重症医学科,石家庄050051

2020年的春节,刻骨铭心。一场突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情从湖北武汉爆发,病例迅速激增,大有向全国各地迅速蔓延的趋势。2020年1月22日,河北省出现第1例新型冠状病毒肺炎患者。疫情就是命令,防控就是责任! 面对突如其来的疫情,河北省委省政府坚决贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署,迅速启动重大突发公共卫生事件一级响应。河北省卫生健康委员会紧急抽调64名专家成立省级医疗救治和疫情防控专家组,确定14家省市收治定点医院、157家县级发热患者筛查定点医院,密切监测疫情,全力开展医疗救治,坚决防止疫情扩散。同时,各级卫生健康委员会、工业和信息化办公室、发展和改革委员会、市场监管部门积极组织应急物资的生产、调动和储备,累计配备负压病房200间,普通负压病床491张。此外,河北省还建立了疫情日报告、零报告和每日简报制度,严格按程序及时发布疫情信息。经过党委省政府及卫生健康委员会的积极协调和全体医护人员的辛勤付出,河北人最终打赢了这场守家乡、保京津的疫情防控阻击战,给党和人民交上了一份满意的答卷。截止2020年7月26日,河北省现有确诊病例清零,累计报告本地确诊病例339 例 (其中包括危重患者57例),累计治愈出院病例333例,累计死亡病例6例 (其中3 人入院24 小时内死亡),治愈率98.2%,病死率1.8%,远远低于我国平均病死率。在这场没有硝烟的战争中,危重患者的救治尤为困难。以下内容讲述的是唐山市1例危重患者救治的艰辛历程,时间长达4月余,几经生死,在党中央“生命至上,不抛弃,不放弃”的决心下,在省市专家组“科学诊治、精准施策、永不言弃”的治疗策略下,在坚韧奉献的医务人员的悉心照料下,患者最终康复出院。

春“劫”

唐山迁安市的李阿姨万万没想到,1 月26 日的家庭聚餐成了噩梦的开始。伴随着家庭成员被确诊,李阿姨于2月4日被隔离观察,2月7日出现发热转入当地传染病医院接受隔离治疗。连续2次咽拭子新型冠状病毒肺炎核酸检测阳性,李阿姨最终确诊为新型冠状病毒肺炎转入唐山市传染病医院接受治疗。此时的李阿姨并没有意识到疾病的严重性,她只是有些发热、乏力,并没有其他不适。但是河北省新型冠状病毒肺炎专家组组长阎锡新教授、副组长胡振杰教授以及赵鹤龄教授却将李阿姨定为高危人群,年龄＞65岁、既往有心脑血管基础疾病是发展为危重型的高危因素,考虑到患者可能存在病情进展,在给予规范的抗病毒治疗同时,叮嘱唐山市专家组严密监测患者的胸部影像学及氧合指数变化。不出所料,2 月12 日,患者出现活动后气短,胸部CT 提示肺部病灶较前进展。省市专家组商议后及时给予调整治疗方案,加大了糖皮质激素用量,然而效果欠佳。2 月14 日凌晨,患者出现指脉氧饱和度下降,值班医师连夜请示市专家组意见,市专家组高景利主任、喻昌利主任、付爱双主任等会诊后考虑患者病情进展为危重型,当机立断将患者转入危重病区加强监护及治疗。

生死时刻,“冀”流勇进

转入ICU 后李阿姨的呼吸越来越急促,普通面罩吸氧已不能满足患者的需求,氧合指数逐渐下降至160 mm Hg (正常＞300 mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa),同时病情的进展让李阿姨变得焦虑不安。ICU 内的医护团队,同样是河北省卫生健康委员会从全省各地调遣过来的省市专家。他们不顾个人安危,顶着被感染的风险,穿着厚重的防护服,始终冲在危重患者救治的第一线。我们不知道他们的姓名、看不清他们的模样,被大家记住的只有那被汗水模糊了的护目镜下一双双坚毅的眼神。他们像天使一般耐心给予李阿姨心理疏导,指导她正确使用无创辅助通气治疗。但是患者并不耐受,省市专家组商议后决定暂时给予患者高流量吸氧,密切观察患者氧合情况以及肺部影像学变化,如果病情进一步恶化尽早给予气管插管、有创呼吸机辅助通气治疗,同时加强心理护理、容量管理、抗病毒、抗感染、增强免疫力等治疗措施。2月21日,复查胸部CT 显示病变范围较前扩大,氧合指数进一步下降,省专家组会诊后最终决定给予气管插管行有创呼吸机辅助呼吸,并采取肺保护通气策略。然而李阿姨的病情发展迅速,炎症指标和胸部CT提示感染加重,并且出现血流动力学不稳定,需要用升压药物维持血压,心脏超声也出现了节段性室壁运动障碍,射血分数下降。阎锡新组长及胡振杰副组长等省专家组紧急会诊,考虑患者存在合并肺部细菌感染的可能,需要进一步完善痰液微生物检查,并提高了抗生素使用级别。此外,心脏受累、心肌酶学和心脏超声变化提示应激性心肌病,给予减少应激、保护心肌等治疗。针对越来越差的氧合,省专家组指示立即给予俯卧位通气治疗。由于血流动力学不稳定,患者在俯卧位过程中出现心率下降和血压波动,给予小抢救一次,省市专家组决定俯卧位暂缓实行。之后患者病情继续恶化,凝血功能出现异常,需要每日输注血液制品支持治疗。2月24日,患者在吸纯氧、呼气末正压10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa)条件下,Pa O2只有69 mm Hg。省市专家组日夜不休,紧急连线北京协和医院刘大为教授远程会诊,做出重要决定:鉴于机械通气设置与血气指标已经提示无法保证肺保护性通气策略的维持,应尽早应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)进行肺超保护治疗策略。

不抛弃,不放弃,终极武器显神威

李阿姨成为当地第1例ECMO 治疗的新型冠状病毒肺炎病例。河北省卫生健康委员会及专家组高度重视,根据患者病情需要,从各单位调配医疗设备及材料,组成ECMO 专家小组以保证救治。考虑到患者存在严重呼吸衰竭合并心源性休克,省市专家组及ECMO 团队根据病情,从ECMO 模式选择、血管通路建立及预后评判等方面制订了缜密的方案,并及时向河北省卫生健康委员会汇报病情进展,诊疗方向明确以后,小组成员即刻进行置管、预充等ECMO 相关准备工作,顺利开展静脉-静脉ECMO。河北医科大学第二医院的崔晓磊医师、河北医科大学第四医院的郭少罕医师和李建宇护师等都是身经百战的ECMO 老手,他们轮流盯班,有时甚至一天上两个班。无论是上夜班还是下夜班,只要患者需要外出做CT,为了保证患者安全,必然全军出动。ECMO 情况下继续长时间俯卧位,十几路的静脉通路、ECMO 管路,连续肾脏替代疗法管路考验着每一位重症医师和护士的意志。但是,我们挺住了! 在强大的生命支持力度及全体工作人员的精心呵护下,3月7日患者病情出现转机,心脏功能好转,射血分数逐渐恢复至正常水平。3月8 日、3 月9 日,患者痰液、肛拭子、鼻拭子、血核酸检测均阴性。3月10日X 线胸片提示间质性改变。3 月11 日,省专家组会诊,针对新型冠状病毒肺炎治疗已经＞30 d,且近期连续2次痰液、肛拭子、鼻拭子、血核酸检测均为阴性(间隔24 h以上),患者体温正常19 d,考虑目前新型冠状病毒肺炎已经清除,但仍存在多器官功能障碍,可转入非隔离重症监护病房进一步后续治疗。

全国同心,其利断金

专家组和病魔的较量进入了 “拉锯战”,李阿姨的肺部已经出现纤维化改变,为了给她争取一个最好的预后,河北省卫生健康委员会及省市专家组联系了浙江附属大学第一医院李兰娟院士团队、北京协和医院刘大为教授团队、北京朝阳医院郭树彬团队等国家级专家组会诊协助诊治。省外专家组会诊一致认为该患者新型冠状病毒肺炎危重型诊断明确,治疗及时,但患者高龄、存在基础疾病、病程长,出现继发感染、应激性心肌病、消化道出血等并发症,糖皮质激素冲击治疗效果差,应警惕继发新的感染和出血,做好全身支持治疗,必要时可考虑肺移植治疗,预后并不乐观。本着国家对每一例新型冠状病毒肺炎患者全力救治的原则,结合省外专家意见,河北省专家组决定延长患者俯卧位时间结合支气管镜吸痰,期待改善患者的肺部病变。治疗及护理团队全力以赴执行专家组意见,河北医科大学第二医院蔡志刚主任医师、张鲁涛副主任医师每日为患者行气管镜检查及治疗,尽力延长俯卧位通气时间,优化血流动力学管理和机械通气治疗,针对“炎症风暴”给予血液净化,严格院感防控,避免ECMO 导管维护及各种并发症的出现。在不懈的努力及坚持下,患者病情趋于稳定。4 月22日李阿姨撤离ECMO,4月26日接受气管切开术,5月3日脱离呼吸机,5月16日转回迁安,之后拔除了气切导管,可经口进食,最终康复出院。

后记

回顾整个诊疗流程,在国家的统一标准化流程指导及医疗资源的优化配置下,在我省各级部门对政策的准确解读及合理实施下,在省市专家组临床诊疗策略的合理制订下,患者第一时间得到了明确的诊断及最及时、最科学的救治,虽然病情凶险,几经生死,最终康复出院。没有人生而英勇,只是选择了无畏! 没有什么岁月静好,只是有人负重前行! 河北省新型冠状病毒肺炎救治专家组组长、河北医科大学第二医院呼吸一科主任阎锡新在疫情防控一线连续奋战了140多天,河北省新冠肺炎救治专家组副组长、河北医科大学第四医院重症医学科主任胡振杰教授奔波于河北省内多个地市,为了新型冠状病毒肺炎危重症患者不眠不休,凭借30多年的重症医学的造诣挽救了一个又一个生命和家庭。除此之外的155名省级专家、457名市级专家默默无闻的奋战在新型冠状病毒肺炎患者救治的第一线,与时间赛跑,与病魔较量,千方百计提高患者的治愈率,降低危重患者发病率及病死率,最终给党和人民交上了一份满意的答卷。

6月2日,习近平总书记主持召开了专家学者座谈会,强调要构建起强大的公共卫生体系,为维护人民健康提供有力保障。“习近平总书记对广大专家学者在疫情防控斗争中的贡献给予充分肯定,代表党中央向大家表示衷心的感谢,让我们十分感动、倍受鼓舞。”阎锡新主任表示,一定要不负总书记的重托,汇总临床资料,总结救治经验,与同行交流探讨,进一步提升救治水平。同时,进一步完善夯实疫情评估预警体系,为我省公共卫生防控体系建设做出贡献。

河北省新型冠状病毒肺炎危重患者的救治是全国抗疫战争的一个缩影,体现了国家以人民为中心、对生命负责的鲜明态度,体现了各级行政部门高效、优质的协调能力,体现了各级医务人员勇于担当、无私奉献的精神,体现了中国人民同舟共济、守望相助的家国情怀。这一段历史将永远铭刻在中国人民心中!