髋关节外科脱位技术治疗股骨头坏死的研究进展▲

雷志强 曾 平 罗 钧

(1 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530001，电子邮箱：741864030@qq.com；2 广西中医药大学第一附属医院仙葫院区骨二科，南宁市 530023)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常见的难治性疾病，如果未能得到及时、正确的治疗，大多数患者股骨头可能发生塌陷或塌陷逐渐加重，并可能在1～5年内进展为骨关节炎[1]。选择既能保留股骨头、延缓关节置换手术时机，又不会对关节置换造成不利影响的保髋治疗方案，是骨科医生不断探索的目标[2]。目前，髋关节外科脱位技术(surgical hip dislocation，SHD)在保髋领域被逐渐推广[3]。采用SHD可使髋关节骨性结构及软组织得到充分暴露，在保证股骨头血供充足前提下，使股骨头和髋臼之间形成一个宽达9.5 cm～11 cm的间隙，可在术中360°观察ONFH状态，并直观判定坏死部位、范围、程度等，更能在直视下彻底清除坏死骨，充分植骨，恢复股骨头球形结构。临床研究表明，SHD治疗ONFH具有独特的优势，安全有效、术后并发症少[4-5]。本文就SHD在ONFH中的应用研究进展进行综述。

1 SHD概述

SHD在国内外保髋领域得到广泛认可，是一种确切有效的保髋术式，已被广泛运用于股髋撞击综合征、外伤性股骨头及髋臼骨折、Legg-Calve-Perthes病等[6-8]。SHD对于ONFH的保髋治疗在国外报道较少，而国内已将该技术作为治疗ONFH的常规保髋手段，特别对于股骨头塌陷的ONFH具有较好的临床疗效。

1.1 SHD对股骨头血供的影响 股骨头血供主要来自内圆韧带动脉、旋股内动脉(medial femoral circum flex artery，MFCA)、旋股外动脉，其中以股动脉发出的MFCA为主要来源[9]。Sevitt等[10]研究发现，圆韧带动脉通常只对股骨头中心凹周围供血，对股骨头血运影响较小；Trueta等[9]研究表明，旋股外侧动脉对股骨头的供血很少，甚至不供血；Gautier等[11]研究发现，MFCA深支是股骨头负重部位的主要血管支，占股骨头血供70%以上，MFCA 经闭孔外肌与短收肌之间到达后关节囊，沿转子间脊走行延续为MFCA深支，在梨状肌肌腱的远端，行走于股骨颈后上方，在滑膜鞘的下方分为2～4 支终末血管支供应股骨头外上方和内下方的血运。Kalhor等[12]在Gautier研究基础上进行尸体解剖，发现股动脉发出的MFCA深支从股方肌和闭孔外肌之间进入股骨头。采用SHD进行大转子截骨，髋关节外旋肌群完整性得以保存，在髋关节前脱位时，MFCA被完整地闭孔外肌保护，为ONFH的保髋治疗提供了良好的血供基础，保护MFCA深支也是SHD的技术核心。

1.2 SHD操作要点及注意事项 患者需采取侧卧位，选择Kocher-Langenbeck切口[13]，切开皮下组织，经臀大肌与阔筋膜张肌间隙进入，暴露臀中肌，将股骨轻度内旋，确定臀中肌附着于大转子上的止点。沿臀中肌止点前缘至股外侧肌后缘作一斜行截骨，厚度约为1.5 cm，用拉钩牵开并保护截骨块，注意保护MFCA深支。将股骨轻度屈曲外旋，沿臀小肌与梨状肌间隙进入，注意勿切断梨状肌，暴露髋关节囊。股骨进一步屈曲并外旋，沿股骨颈长轴的前外侧纵行切开关节囊，然后将股骨颈长轴切口向后延伸至髋臼缘，再沿髋臼缘向后急转弯，“Z”形切开关节囊，注意保护股骨头软骨及盂唇。极度屈髋屈膝，将股骨外旋，剪断圆韧带，完成脱位。髋关节前脱位后将小腿放置在无菌袋中。

2 SHD治疗ONFH

目前针对ONFH的保髋治疗，已有多种成熟的保髋术式，包括髓芯减压植骨术、游离血管腓骨植入术、多孔坦棒植入术、股骨近端旋转截骨术等[14-17]，在股骨头塌陷前上述术式均可取得较好的临床疗效，但对于股骨头塌陷后，采用上述的保髋术式对清除死骨、充分植骨、纠正股骨头塌陷的操作空间有限，难以达到理想的临床疗效。Lieberman等[18]研究发现，上述保髋术式治疗股骨头塌陷后的ONFH患者手术失败率达39.8%～49%。

2.1 SHD治疗股骨头塌陷前ONFH 邓翔天等[19]对43例(43髋)国际骨循环研究会分期Ⅱa期～Ⅱc期的ONFH患者采用SHD治疗，术后均给予患肢皮肤牵引及下肢静脉泵治疗，平均随访21.8个月，髋关节Harris评分从术前(48.35±5.52)分增加至术后(84.25±9.58)分，总体优良率为88.37%，无一例患者出现感染、大转子截骨处不愈合、大转子滑囊炎等并发症及股骨头塌陷加重，所有患者均获得较满意的临床疗效。叶赟等[20]回顾性分析5例(5髋)采用SHD治疗的国际骨循环研究会分期Ⅱb期～Ⅱc期ONFH患者的临床资料，所有患者术后2周均服用抗凝药联合气压治疗预防深静脉血栓，平均随访20.8个月，髋关节Harris评分从术前(49.80±2.13)分增加至术后(88.00±2.17)分，1例(1髋)患者术后13个月病情恶化，需行人工关节置换术。上述文献均提示SHD能够有效防止ONFH股骨头塌陷，延缓病情进展，是治疗股骨头塌陷前ONFH的有效保髋手段。

2.2 SHD治疗股骨头塌陷后ONFH Yao等[21]的研究显示，采用SHD治疗6例(8髋)国际骨循环研究会分期 Ⅲa期～Ⅲb期ONFH患者，术后均采用皮肤牵引，平均随访36.6个月，髋关节Harris评分从术前(54.52±8.16)分增加至术后(80.53±7.62)分，末次随访时仅1例患者需行人工关节置换术。张健等[22]回顾性分析18例(23髋)Ficat分期Ⅰ期～Ⅲ期(股骨头塌陷<2 mm)患者行SHD联合死骨刮除手术，术后皮肤牵引4～6周，平均随访16.8个月，髋关节Harris评分从术前(46.32±9.10)分增加至末次随访时(82.5±6.86)分，总体优良率为94.5%，1例(1髋)患者术后18个月股骨头塌陷>2 mm，1例(1髋)患者术后7 d出现术周红肿，1例(1髋)患者术后患肢大腿前方出现麻木并发症。庄至坤等[23]对行中药联合髋关节外科脱位入路打压植骨支撑术治疗的22例(22髋)国际骨循环研究会分期 Ⅲ期(股骨头塌陷<4 mm)ONFH患者进行回顾性分析，平均随访11.8个月，髋关节Harris评分从术前(70.3±4.6)分增加至末次随访时的(91.06±6.3)分，术后1例患者出现腓总神经损伤，1例患者股骨头塌陷>4 mm。孙海忠等[24]比较SHD与髓芯减压植骨支撑术治疗国际骨循环研究会分期Ⅲ期ONFH患者，结果显示，SHD组国际骨循环研究会分期Ⅲa期12髋中2髋失败，Ⅲb期16髋中3髋失败，生存率为82.1%；髓芯减压植骨支撑术组国际骨循环研究会分期Ⅲa期17髋中3髋失败，Ⅲb期24髋中16髋失败，生存率为53.7%。由上可知，对于股骨头轻度塌陷的国际骨循环研究会分期Ⅲa期ONFH患者，采用SHD与髓芯减压植骨支撑术治疗均可取得较好的临床疗效，而对于国际骨循环研究会分期Ⅲb期患者，SHD疗效明显优于髓芯减压植骨支撑术。SHD已经成为股骨头塌陷后的ONFH不可替代的保髋术式，是一种有效的保髋手术方法[23]。

3 SHD的并发症

虽然SHD手术创伤较大，具有大转子截骨不愈合、大转子滑囊炎、异位骨化、感染、深静脉血栓、神经损伤等并发症，但发生概率较低[25]。Sink等[4]对SHD并发症使用Dindo-Clavien分级法[26]，结果显示，334髋中有34髋出现一个或多个并发症，总体并发症发生率为10%，其中Ⅰ级18髋(5.4%)、Ⅱ级6髋(1.8%)、Ⅲ级9髋(2.7%)、Ⅳ级1髋(0.3%)，证明SHD并发症发生率较低，大多数为对患者预后影响不大的异位骨化。臧俊亭等[27]回顾性分析SHD并发症，平均随访13个月，71例(71髋)患者中Dindo-Clavien分级Ⅰ级9髋(12.7%)，分别为大转子延迟愈合2髋(2.8%)、异位骨化6髋(8.4%)、感染1髋(1.4%)，这与Sink等[4]报道的结果相似。

4 结 语

尽管国外关于SHD应用于ONFH的报道较少，但国内学者已经将SHD作为治疗ONFH的常规保髋手段。该术式最大的优点是手术视野清晰、操作空间大、并发症低，能完整的保留MFCA深支，使股骨头血供不受影响；尤其是对于中晚期ONFH患者，SHD能让手术医师更直观地纠正股骨头塌陷，重建股骨头内生物力学稳定性，延缓人工关节置换时间。SHD作为ONFH的保髋新术式，大多数研究报道的病例数较少，近期疗效确切，但远期疗效有待观察。随着保髋理念的不断深入，以及保髋术式的不断改进，SHD在ONFH中的应用前景广阔，可使ONFH的保髋水平继续提升。