年轻恒牙牙髓血运重建术的临床应用进展

颜雯 李伟

1.德阳市人民医院，四川 德阳618000；2.四川大学口腔疾病研究国家重点实验室，四川 成都610041

龋齿、牙外伤、畸形中央尖折断等情况常造成年轻恒牙牙髓坏死，患牙牙根停止发育，主要表现为根尖孔粗大未闭合，牙根过短致冠根比失调，根管壁厚度不足。传统治疗采用根尖诱导成形术，但其预后不仅取决于牙髓与根尖周病变程度，还与牙根发育状态及患者身体健康状况相关。并非所有患牙都能形成正常的牙根形态，有一部分患者仅仅是根尖部喇叭口形态改善或者根尖部形成根尖钙化屏障，牙根长度也不一定能达到理想状态。经过根尖诱导成形术治疗后患牙牙根长度与根管壁厚度均未能达到理想的正常牙齿的状态，远期根折风险明显增加［1］。

牙髓血运重建作为目前一个较为新颖、热门的治疗方法，主要用于治疗年轻恒牙牙髓坏死。该方法在2001 年由Iwaya 等［2］首次提出，作为根尖孔未完全闭合年轻恒牙牙髓坏死的一个新备选治疗方案，该文献报道了1 例采用牙髓血运重建术后患牙牙根继续发育完成，牙根长度增加，根管壁厚度增加，且牙髓电活力测试结果呈阳性的病例。随后采用该技术治疗年轻恒牙牙髓坏死的病例报道逐渐增多，成功病例也越来越多。本文将从牙髓血运重建术的适应证、操作要点及其在临床上的应用进展作一综述。

1 牙髓血运重建适应证

根据美国牙髓病学会（AAE）于2018 年4 月最新修订的牙髓血运重建技术临床指南［3］，该技术病例选择标准为：牙髓坏死的年轻恒牙并伴有根尖发育不全，且患牙不需要为桩核等最终修复体留出牙髓空间；要求患者及家属依从性好，对治疗过程中可能需要的药物及抗生素不过敏。

2 操作方案及操作要点

牙髓血运重建术的规范化流程通常需要两次甚至多次就诊，首诊排除禁忌证后需在局麻下使用橡皮障隔离患牙后开髓，摘除坏死牙髓，避免机械预备牙本质壁，使用1.5%低浓度次氯酸钠溶液（20mL/根管，5min）及生理盐水或EDTA 溶液充分并轻柔冲洗根管（20mL/根管，5min），建议采用侧方开口冲洗针进行冲洗，并使针尖距离根尖约1～2mm，避免对根尖周组织中干细胞造成不良影响；干燥根管后在根管内放置氢氧化钙或三联抗生素糊剂并冠方封闭1～4 周。二次就诊时需评估初诊治疗后患牙情况，若有临床症状，可换药或延长抗菌药物治疗时间；若情况良好，则局麻下橡皮障隔离后17%EDTA 溶液充分冲洗根管，干燥后通过超预备方式使根管内充满血液，并控制出血止于釉质牙骨质界下约3～4mm，待血凝块形成后可于其上轻柔放置可吸收基质，采用三氧化矿物凝聚体（MTA）或生物陶瓷材料覆盖封闭，玻璃离子或光固化复合树脂等充填材料作为冠方封闭。术后6、12、24 个月定期随访，做临床及X 线检查，观察患牙根尖周透射影、根管壁厚度、牙根长度、根尖孔闭合情况等。AAE 推荐的牙髓再生治疗术后成功与否评估主要通过三个目标来衡量：首要目标为症状消除和骨质愈合，次要目标为根管壁厚度和/或牙根长度增加，第三目标为牙髓活力测试呈阳性反应。

3 临床应用

牙髓血运重建术逐渐被国内外口腔医师所接受，临床应用日益增加。牙髓血运重建术临床研究主要分为以下几个方面：临床病例报告、临床随机对照实验、方案改良等。

3.1 病例报告 最初牙髓血运重建术起源于外伤牙脱位再植，最早可追溯到Skoglund A［4］等于1978 年所做动物实验。直到2001 年国外出现第1 例牙髓血运重建术应用在年轻恒牙患牙报告后此项技术才开始逐渐推广开来。Kumar H 等［5］对1 例10 岁患儿内陷双侧上颌侧切牙分别采取根尖诱导成形术和牙髓血运重建术后28 个月随访观察可见双侧患牙根尖炎症均愈合，但仅采用牙髓血运重建术的患牙出现牙根继续发育成熟。在Asgary S 等［6］对1 位12 岁患儿双侧上颌中切牙分别采用根尖诱导成形术和牙髓血运重建术治疗后，随访3 年发现患牙根尖炎症均预后良好，同样仅采用牙髓血运重建术患牙出现牙根继续发育。同样的预后也发生在Santiago CN 等［7-9］的研究中，患牙均出现根尖感染愈合并牙根继续发育。Peng C 等［10］从组织学方面验证了牙髓血运重建术后年轻恒牙根尖1/3 牙本质样及牙髓样组织的形成。提示此项技术不失为年轻恒牙牙髓根尖周疾病一种具有潜力的治疗方案。

3.2 临床随机对照实验 临床随机对照实验主要有两种形式，一种为三氧化矿物凝聚体（MTA）和其他生物材料如生物陶瓷材料iRoot BP 等不同材料间或不同药物间牙髓血运重建效果对比；另一种为牙髓血运重建和根尖诱导效果对比。

3.2.1 采用不同材料或不同药物间牙髓血运重建效果对比。林琪、吴剑波等［11，12］均采用MTA 和iRoot BP 对牙髓坏死年轻恒牙进行随机对照，实验表明，iRoot BP治疗组总有效率及牙本质表面牙骨质样组织沉积率均明显高于MTA 对照组。有学者采用Biodentine 和MTA进行年轻恒牙牙髓血运重建术的临床及影像学效果比较，发现两者并无统计学意义［13］。Peng C 等［14］用MTA 和玻璃离子水门汀（GIC）对60 例牙髓坏死年轻恒牙进行对比，结果表明MTA 优于GIC。MTA 作为牙髓血运重建术的常用冠方封闭材料［15］，治疗效果明显但可导致牙冠变色［16］，随着新材料的涌现如iRoot BP、Biodentine 等生物陶瓷材料，已有文献报道使用Biodentine 作为冠方封闭材料未造成明显牙冠变色［17］，则为牙髓血运重建术后并发症的避免提供了更多的材料选择。

牙髓血运重建术中常用根管封药的药物为三联抗生素（TAP）、二联抗生素（DAP）及氢氧化钙制剂（Ca（OH）2）。Saravanan P 等［18］应用不同抗生素糊剂进行牙髓血运重建术实验表明，TAP 潜力远远高于DAP，TAP组牙根长度增加也明显高于DAP 组。而乔瑞堂［19］等对比TAP 和DAP 在牙髓血运重建中的临床疗效，发现两组在临床总有效率、患牙牙根管壁厚度、牙根长度、牙骨质样组织沉积率等参数无明显差异，但DAP组能有效降低牙体变色率。另有研究表明Ca（OH）2在使用过程中因其高pH 值，消毒效果显著但容易造成组织坏死，降低根尖周组织分化潜能［20］；浓度适宜时对干细胞无毒，但易造成根折［21］。从消毒效果考虑，三种药物均能达到较为理想的效果；但从牙冠变色方面考虑，由于TAP 中的米诺环素会导致牙冠变色，所以临床上可用Ca（OH）2、DAP 替代TAP，或避免在前牙牙髓血运重建中使用TAP，以减少牙冠变色可能。

3.2.2 采用根尖诱导成形术与牙髓血运重建术疗效对比。多位研究者［22-27］等均对年轻恒牙牙髓根尖周病变患牙分别采用牙髓血运重建术治疗作为实验组及根尖诱导成形术治疗作为对照组的随机对照实验，结果表明牙髓血运重建术优于根尖诱导成形术。Jeeruphan T等［28］比较氢氧化钙根尖诱导成形术、MTA 根尖诱导成形术和牙髓血运重建术，影像数据和临床结果对比分析表明牙髓血运重建术组预后均明显优于另两组。表明相比根尖诱导成形术，牙髓血运重建术在促进年轻恒牙牙髓坏死后牙根继续发育和促进根尖病变愈合方面具有巨大潜力，值得临床推广使用。

3.3 方案改良 牙髓血运重建中常用自体血凝块（blood clot，BC）作为支架。Nagaveni NB 等［29］置入富含血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）用于替代BC，随访可见牙根继续发育，牙根延长、根尖孔闭合、根管壁增厚。NagehM 等［30］同样采用PRF 进行牙髓血运重建术，随访观察到患牙牙髓电活力测试阳性反应。有学者采用PRF 进行牙髓血运重建术后不仅随访观察到年轻恒牙牙根继续发育，还从组织学上验证了根管内牙髓样组织的形成［31］。Nosrat A 等［32］则对年轻恒牙采用SynOss Putty 作为支架进行牙髓血运重建后，临床症状、影像学及组织学检查发现新的矿化组织形成，根管壁上形成了新的牙本质样组织。Murray［33］则对采用富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）、PRF 及BC进行牙髓血运重建术的文献进行Meta 分析，结果表明在根尖孔闭合这一方面使用PRP、PRF 优于BC，在根尖病变愈合、牙根延长、根管壁增厚方面无统计学差异。根据以上文献表明，相比BC，使用PRP、PRF 等作为支架可取得更好的临床治疗效果。

Mehrvarzfar 等［34］采用富含生物活性分子的Ethylene diaminete traacetic acid（EDTA）-treated dentin matrix（TDM）改良血运重建术，将TDM 涂布在清除感染后根管壁上，再施行牙髓血运重建术，2 例患者随访发现牙根均继续发育，包括根尖孔闭合、根管壁增厚。较传统牙髓血运重建术促进牙根继续发育所需时间（24～48 月），该实验所需时间显著减少（12 月），该研究者认为TDM 加速了成牙本质样细胞或成牙骨质细胞的分化，促进了成牙本质样或成牙骨质样组织的快速形成。此实验为牙髓血运重建术方案改良提供了更多的可能性。

4 小结

牙髓血运重建术是年轻恒牙牙髓根尖周疾病的有效治疗方式，可促进牙根继续发育，降低根折几率，减少牙齿缺失。目前，牙髓血运重建术相关研究主要限于小样本随机对照试验和病例报道，尚缺乏大样本随机对照实验和长期随访研究报道年轻恒牙牙髓根尖周病变预后和患牙生存时间。就现有的文献表明，该技术具有目前常用传统治疗方案如根尖诱导成形术不具备的优点，可促进牙根继续发育，牙根延长、根尖孔闭合、根管壁增厚增强，以此增强牙根的抗折性，个别的患牙甚至可能出现牙髓活力测试阳性等情况，但仍需大量长期随访资料来进一步确认和判断该技术的临床疗效。且临床上在牙髓血运重建术不同步骤中如根管内封药、冠方封闭材料、支架置入等有许多选择，具体选择何种药物或材料，是否使用支架等国际、国内均未达成一致，该方法能否作为一种成熟有效的常规治疗手段应用到临床上仍需长时间远期评估［35，36］。