大量腹水合并CA125升高的卵巢纤维瘤一例并文献复习

楚琪，马帅，郑连文

卵巢纤维瘤是卵巢性索间质细胞瘤中质地最为坚硬的良性实体瘤，约占所有卵巢肿瘤的5%～8%。根据纤维细胞及胶原纤维的比例不同，其病理分型可分为细胞型和纤维型[1]。约10%～15%的卵巢纤维瘤可合并胸水或腹水，也称Meigs综合征。Meigs综合征最早于1937年由Meigs和Cassa定义，即良性卵巢肿瘤（纤维瘤、勃勒纳瘤，偶见颗粒细胞瘤）合并腹水、胸水，切除肿瘤后胸腹腔积液自行消失[2]。少数卵巢纤维瘤患者可伴有CA125升高，临床上腹部包块合并腹水伴有CA125升高的年轻患者极易误诊为卵巢恶性肿瘤。本研究分析1例大量腹水合并CA125升高的卵巢纤维瘤并文献复习，以加强临床医生对该疾病的认识，提高诊治水平。

1 病例报告

患者 女，16岁，因腹胀2个月，检查发现盆腔包块10 d，于2019年2月11日入院。平素月经规律，12岁初潮，经期4～5 d，月经周期 30 d，量多，痛经，无血块，末次月经：2018 年12月25日。入院查体：腹隆，如孕5个月大，移动性浊音阳性。血清学指标：CA125＞1 000 U/mL。超声检查示：子宫前位，正常大，宫腔线清，子宫内膜厚0.4 cm，宫壁回声均匀。子宫后上方11.9 cm×8.3 cm低回声，界限尚清，彩色多普勒血流显像（CDFI）示：内见少许血流信号。盆腔内暗区深约9.7 cm，腹腔内暗区深约9.2 cm。超声诊断：子宫正常大，盆腔包块，盆腹腔积液，请结合临床。妇科检查（患者有性生活史）：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，分泌物稀薄，呈白色，量中，无异味；子宫前位，正常大，表面光滑，无压痛，子宫上方可触及大小约12 cm×10 cm的囊实性包块，活动度差，轻压痛；双侧附件区被巨大包块占据，故触诊不满意。磁共振盆腔平扫+增强+弥散示：盆腔内见团块状稍长T1稍长T2信号影，大小约 97 mm×128 mm×106 mm，弥散加权成像（DWI）示：呈高信号影，增强扫描呈不均匀强化，内见斑片状长T1长T2信号影，增强扫描不强化，边界清楚；腹盆腔内见大量长T1长T2水样信号影；子宫、膀胱未见异常，双侧髂血管及腹股沟区未见明显直径＞1 cm的肿大淋巴结影。诊断提示：盆腔恶性肿瘤性病变，考虑来源于卵巢，请结合临床。

2019年2月13日行妇科手术治疗，切开皮肤，逐层进入腹腔后见大量淡黄色腹水，共抽出约12 000 mL，并抽取部分腹水送检。术中见右侧卵巢有一大小约12 cm×10 cm囊实性不规则包块，表面光滑，与周围组织无粘连，右侧输卵管及左侧附件未见明显异常。与家属沟通后，家属要求行对侧卵巢组织活检。考虑患者年轻及家属强烈要求，遂行右侧卵巢囊肿剥除术+左侧卵巢活检术。术中将右侧卵巢肿物及左侧卵巢活检组织送检快速冰冻病理，病理回报：（右侧卵巢）考虑性索间质源性肿瘤，不除外富于细胞性卵泡膜纤维瘤，待石蜡切片充分取材后进一步确定，（左侧卵巢活检）未见显著改变。考虑患者年轻且有生育要求，遂行右侧卵巢肿物剥除术，保留双侧卵巢。术后病理示：（右侧卵巢）性索间质源性肿瘤，考虑为富于细胞性纤维瘤，局部核分裂象活跃（4～5个/10高倍视野）；（左侧卵巢活检组织）内见囊状滤泡，余未见显著改变。免疫组织化学染色示：calretinin（-）、CD99（-）、类固醇生成因子 1（SF-1）（-）、Ki-67（阳性率 3%）、P53（-）、α-inhibin（+）、雌激素受体（ER）（+）、孕激素受体（PR）（+）、CD10（-）、上皮膜抗原（EMA）（-）、网状纤维染色（+）。腹水送检标本内有多量间皮细胞及巨噬细胞，少量淋巴细胞，未见恶性细胞。2019年2月15日患者出院，术后恢复良好。术后1个月复查，CA125降至正常范围，盆腔超声检查未提示积液。

2 讨论

2.1 病因及临床表现 卵巢纤维瘤起源于性索间质，由梭形的成纤维细胞和丰富的胶原蛋白组织构成，约占所有卵巢肿瘤的5%～8%[3-4]。单侧卵巢纤维瘤较为常见，低于5%的患者可发生于双侧[5]。肿瘤平均大小约为8 cm，约1/3的肿瘤可小于3 cm[6]。卵巢纤维瘤通常无症状、无特异性临床表现，多数仅表现为坚实的盆腔或附件肿块，约10%～15%的卵巢纤维瘤可合并胸水或腹水。少数患者的血清CA125水平升高，可能误诊为子宫内膜异位症或卵巢恶性肿瘤[7]。血清CA125水平升高的卵巢纤维瘤在临床实践中很少见。Chechia等[3]研究测定21例卵巢纤维瘤患者血清CA125水平，发现3例（14.2%）患者的CA125水平大于35 U/mL。Chen等[4]发现58例卵巢纤维瘤患者中，12例（20.6%）患者的血清CA125水平大于35 U/mL。卵巢纤维瘤的血清CA125来源尚不清楚。已有研究认为血清CA125升高源于非肿瘤细胞，可能与某些生化因素有关，如腹膜的机械刺激或大量肿瘤及腹水引起的腹腔内压力升高[8]。Shen等[9]认为腹膜间皮细胞可能是卵巢纤维瘤血清CA125升高的来源。本例患者术前CA125＞1 000 U/mL合并12 000 mL腹水，极易误诊为卵巢恶性肿瘤。

2.2 影像学表现 术前准确诊断卵巢纤维瘤的特异性标志物有限。超声上常表现为低回声，若无其他症状常常与子宫肌瘤难以鉴别。计算机断层扫描（CT）检查常表现为均质的实体瘤。当肿瘤发生钙化、黏液样变性或囊性改变时，CT可表现出不均匀密度样改变[10]。卵巢纤维瘤的磁共振成像（MRI）表现多样，单纯肿物型MRI呈均匀低信号，注入对比剂后，肿物无明显或轻度强化。若肿物内有囊变和坏死，增强扫描见无强化区。Meigs综合征MRI T2加权像（T2WI）显示肿瘤信号不均匀，增强扫描呈不均匀延迟强化，强化程度低于子宫肌层，影像学诊断易误诊为恶性肿瘤[11]。本例患者盆腔内见团块状稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号影，增强扫描呈不均匀强化，内见斑片状长T1长T2信号影，增强扫描不强化，边界清楚。诊断提示盆腔恶性肿瘤性病变，考虑来源于卵巢。分析该患者出现影像误诊的原因可能为腹腔内积液量大、瘤体较大、血供较差导致肿瘤缺血、坏死、囊变等。

2.3 诊治及预后 手术是治疗卵巢纤维瘤的首选方法。对于围绝经期和绝经后女性应选择输卵管卵巢切除术，而对于有生育要求的育龄期女性则选择卵巢肿瘤剥除术。影响预后的因素包括包膜完整及破裂程度、肿瘤切除的完整程度[12]。卵巢纤维瘤通常预后良好，对于小到中等大小的肿瘤可以考虑腹腔镜微创手术，具有术后粘连少、肠功能恢复快、住院时间短等优点。

2.4 病例经验总结 ①患者的超声提示盆腔巨大包块带有血流信号且伴大量腹水；②该患者CA125＞1 000 U/mL，为重度增高；③磁共振盆腔平扫+增强+弥散诊断提示：盆腔恶性肿瘤性病变，考虑来源于卵巢。术前根据病史、症状、体征及辅助检查回报，高度怀疑卵巢恶性生殖细胞肿瘤。但根据术中快速冰冻病理结果最终决定行保留生育功能的卵巢肿瘤剥除术。因此，尽管术前各项检查及临床表现提示恶性肿瘤可能性高，但卵巢纤维瘤合并Meigs综合征伴CA125升高的可能性也不容排除。妇科医生应了解这一卵巢肿瘤的临床特点，针对育龄患者，优先选择术中快速冰冻病理确诊和保守手术治疗。早期及时切除肿瘤，使腹水等相关症状消失以帮助患者解决病情，及早缓解心理压力。