临床检验前标本质量管理

王晓静 李晓冰 李华信

解放军第九八九医院，河南 洛阳471031

在疾病的诊疗过程中，临床检验结果是医生对疾病进行诊断、治疗以及预后判断的重要参考依据。随着医疗科技的飞速发展，一些新的检验方法和技术不断应用于临床，检验医学对临床的辅助作用越来越明显。为了确保检验结果的准确性，加强检验质量控制尤为重要。据统计，导致实验结果不准确的原因有68%左右来源于检验前［1］。所以检验前标本的质量管理，是提高检验质量的重要环节，包括标本采集、标本放置时间、检验前处理等，只有层层把关，才能降低错误率，确保医疗安全。

1 标本的采集

临床检验分析前质量控制的影响因素较多，所以检验前患者自身因素及采样流程中的某个环节出现问题，是导致临床检验分析前误差的根本原因。

1.1 患者状态

1.1.1 空腹采血。目前，绝大多数检验项目都要求空腹采血，以确保检验质量。空腹时间一般要求8～12h，时间过短或过长均对检验结果均有影响。有研究指出，一顿标准餐后，可使血中甘油三酯增高50%；葡萄糖增高15%；进食高糖食物，可引起血糖增高；进食高蛋白或高核酸食物可引起血中尿素及尿酸增高；进食高脂食物可引起甘油三酯大幅度增高［2］。空腹时间过长处于饥饿状态，可导致血糖、蛋白质、补体、转铁蛋白等结果下降。另外，饮酒会引起甘油三酯和高密度脂蛋白等浓度明显升高，特别是饮葡萄酒可致血糖大幅度增高。前一晚大量饮用葡萄酒，即使第二天空腹，对血糖检测也有非常大的影响。

1.1.2 药物或其代谢产物。药物或其代谢产物的氧化还原作用对检验结果可产生明显干扰。例如：糖皮质激素、雌激素等激素类药物作用于人体后，可引起红细胞及血小板减少，血脂及转氨酶增高［3］。又如抗生素可影响尿常规结果，当尿液中的各类头孢菌素类抗生素的浓度在15～25mg/mL时，致使尿液测定结果呈“+”的红细胞下降至“±”；当尿液中的各类头孢菌素类抗生素的浓度为45mg/mL时，可使尿液测定结果呈假阴性；当尿液中的头孢菌素类抗生素浓度大于85mg/mL以上时，可使原本测定数值结果呈“+++”的红细胞水平下降［4］。

1.1.3 劳累。劳累可使血糖、肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、白细胞、尿素、肌酐、乳酸等升高，碳酸氢盐下降。

1.1.4 运动。运动能影响许多项目的测定结果。如激烈运动后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的测定值升高，ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高30%～50%［5-6］。

1.1.5 体位。体位可影响血液循环，血液和组织液因体位不同而产生平衡改变，其中细胞成分和大分子物质的改变较为明显，所以卧位与站位结果会有差异。如红细胞、白细胞等站位时的检查结果比卧位时平均高5%～15%［7］。

1.2 试管或容器

1.2.1 采血试管的选择。临床护士应遵医嘱使用对应的采血试管，不同采血管内的抗凝剂不同，且不同的抗凝剂对检测结果影响很大。例如：EDTA-K2抗凝管中的K盐可使离子K+显著升高，因此不能用于电解质检测；因肝素无法使体外的血小板呈离散状态，血小板的聚集造成体积过大而被识别为别的细胞，使血小板计数降低，所以肝素抗凝管不能用于血常规检验。

1.2.2 无菌洁净试管或容器的使用。所有试管或容器都应洁净，否则混入杂质或者细菌，对血样或体液的检测均会受到影响。如血糖、蛋白质等会被细菌分解而降低；微生物培养容器若非无菌，细菌培养将毫无意义。

1.3 患者信息 核对患者信息非常重要。临床护士要确认患者姓名、性别、年龄、床号等，且装有标本的试管或容器上必须有唯一性标识（如科室、姓名、条形码等），这是最基本的要求。因标本与患者信息不符造成的我科实验室误差约占0.8%，可见患者信息核对的重要性。

1.4 采样时间 有些检测项目可因采样时间不同引起结果偏差。比如：白细胞在人体内一天的浮动较大，早上偏低，中午上升，午后偏高；皮质醇早晨6点时出现峰值，晚上和午夜降低；人促甲状腺素深夜出现峰值，中午最低；人生长激素入睡后出现高峰等。妇女体内激素水平会随着月经周期发生周期性变化，对标本采集也有严格的时间要求。

1.5 采样方式 错误的采样方式会导致结果的误差。

1.5.1 采血量。采血量过多或过少，造成与抗凝剂比例失调，影响检测结果。当检测血沉时要严格定量采血，若采血量不足将会使结果偏低，若采血量过多则会使结果偏高［8］。又有研究表明［9-10］，采血量不足或过量都会影响凝血4项检测结果的准确性。采血量小于2.0mL的标本和大于2.0mL的标本检测PT、APTT、TT均明显长于重新采血合格的标本，但Fib检测结果短于重新采血合格的标本。

1.5.2 采血过程。采血过程不顺利会影响结果。若止血带捆扎多于2 min，则大静脉血流受阻，毛细血管压力升高，易引起血管内液及组织液交流，较小相对分子量物质进入组织液，血液缺氧，铁元素、胆固醇和胆红素升高，随压迫时间延长，在局部缺氧下血液成分逐渐变大，导致检验结果较正常水平减低或增高，造成结果不准确［11］。止血带捆扎时间≥3min，会导致有些成分增加5%甚至更多；进针不准确，针尖在静脉中不断探索，易引起血样溶血和血肿；未拔下针头便从注射器直接将血液推送至试管中也会造成标本溶血；血液标本采集完混匀时用力较大，血细胞受到了破坏，易引起溶血现象［12］。因红细胞中乳酸脱氢酶、钾离子、谷草转氨酶的含量较血清中高出几十倍甚至上百倍，所以溶血可导致其结果升高。采血完成后要及时混匀，以防抗凝血凝固，影响结果。如血常规抗凝血有凝块，则WBC、RBC、Hb及PLT均明显降低。

1.5.3 输液。输液同侧抽血一方面会将血液稀释造成检测结果偏低，另一方面输注的液体可提高体内相应液体的含量，造成检测结果偏高，如输葡萄糖时血糖会显著升高。因此应在检验前尽量避免输液同侧取样。

1.5.4 除血样外，尿液、粪便、分泌物及各种穿刺液的留取也相当重要。如脑脊液、胸腹水等生化标本如果未及时抗凝，会影响糖、蛋白的结果；室温超过25℃留取24小时尿液时，如未加防腐剂，细菌大量繁殖并分解蛋白质，将导致尿蛋白结果降低。

2 标本的放置时间

标本采集后如果不能尽快送检，对检验结果有很大影响。血液标本放置的时间越长，溶血的可能性就越大，对检测结果的影响就会越大［13］。如血气分析标本放置超过30min，全血中RBC代谢不断地消耗O2产生CO2，可导致pH、PO2降低，PCO2升高。因糖酵解每小时可使血糖降低5~7%，所以血糖标本不宜放置超过1h。尿标本放置时间超过2h，细胞会被破坏导致变形，细菌分解蛋白质和葡萄糖，将严重影响尿常规的检测结果。微生物标本放置时间过长，细菌死亡，可导致结果假阴性。因此，标本采集后一定及时送检。

3 标本的前处理

标本的前处理主要是检验人员对接收的标本进行核对，并对不能立即检测的标本妥善储存，否则影响检验结果。

3.1 标本的审核验收 检验人员收到标本时需核对标签内容是否与条码或化验单上信息相符；标本是否有溶血、脂血情况；抗凝血有无凝块；标本类型是否相符等，这些均可影响检验结果。

3.2 检验前的标本处理 检验人员接收标本后应立即检测，如不能立即进行检测，应及时分离血清，妥善保存。若标本的保存方式不当，将严重影响检测结果。如血清促肾上腺皮质激素在室温中极不稳定，易受蛋白酶降解，若不能立即检测，应分离血清后冻存于-20℃冰箱内，否则可导致结果显著降低。

以上影响因素，检验人员应加强责任心，认真对待每一份标本，及时发现并避免，方可保证后续的检验结果。可见，影响检验前标本质量的因素有很多，这不仅仅是技术问题，更是管理问题。只要每个医务人员能够加强责任意识，认真对待每一步工作，就能减少差错，提高检验结果的准确性，为临床诊断和治疗提供更加可靠的参考依据。