县级医院感染质控分中心在医院感染质量管理中的初步探索

马英，李兴秋，邓小雪，詹良敏

四川省绵竹市人民医院，四川 德阳 618200

医疗质量是医院管理的永恒主题，医疗质控中心是医疗质量管理和控制体系建设的重要组成部分[1]。而医院感染管理是医疗质量与医疗安全不可分割的重要的本体构成。目前医院感染管理“国家-省-市-医疗机构”四级质控体系初步建立[2]，而县级医院感染管理质控分中心建设较少，2013年四川省崇州市开展了县级医院感染质控中心运行模式探索，绵竹市医院感染管理质控分中心（以下简称质控分中心）由卫生健康局正式发文，从成立以来，开展了系列工作探索，取得了初步成效，现将工作开展情况报告如下。

1 医院感染质量管理策略与方法

1.1 成立组织机构、组建专业队伍、明确工作职责 完善院感质控体系建设，对指导基层医疗机构规范开展医院感染管理工作，提升医院感染管理水平有重要意义[3]。绵竹市医院感染管理质控分中心依托市人民医院医院感染管理科，成员包括分管院长，院感专兼职人员，消供、手术室、医共体医院的护士长等组成，护理人员占89.5%。职责：协助卫健局履行行政管理和业务指导的职能；建立健全医院感染质量管理体系、标准；开展调研，提出咨询意见；组织现场综合评价督查和培训考核等。

1.2 调查研究，评估掌握基层医疗机构感控工作现状 使用四川省 “乡镇卫生院医院感染管理现况调研表”，设计“基层医院消毒供应室基本情况”调查表，对基层医疗机构的基本情况、医院感染监测、防控、管理、培训、可重复使用诊疗器械的消毒灭菌方式等进行调查，组织感控专兼职人员座谈讨论、个别访谈等发现以下主要问题：领导决策层对感控工作的关注度和支持度不够；专兼职人员的能力不足；医务人员质量意识较薄弱；制度未及时更新；应知应会知晓率较低；民营、口腔医院及个体诊所可复用的医疗器械消毒灭菌质量不可靠等。

1.3 开展医院感染质量评价、医院感染监测

1.3.1 明确医院感染质量管理目标，提高质控能力 以提高医院感染管理质量、保证外科手术患者安全为目标。具体目标：推动医院感染质量管理体系的建立和完善；促进医院感染防控制度、标准和措施的制定和落实等[4]。专兼职人员的能力是影响医院感染管理质量的主要因素。质量管理始于教育，终于教育，通过岗位培训和专题讲座、组织参加“华西管理定制班”系统学习、进修、现场参观、个别辅导、阅读书籍、“学习强国”慕课等对管理的四大基本职能、全面质量管理、医院感染质量管理方法工具等进行培训。

1.3.2 制订工作计划，编制基层医疗机构《医院感染质量管理工作手册》 根据调研评估结果，结合实际，以国家规范标准为依据制订了年度工作计划，考核标准、质控指标、现场综合评价方法等。紧密结合基层需求，组织编制内容全面、具有可操作性的绵竹市基层医疗机构《医院感染质量管理工作手册》，手册内容主要包括感控分级管理组织机构图、相关职能部门职责、质控标准和指标、质控方法、监测清单与流程、风险管理评估与持续改进、应知应会等文本内容；病例讨论、培训考核、专题会议、监测分析等记录表格；并对质控总结反馈频次及记录PDCA的格式均做出了明确要求，这样既方便了基层感控专兼职人员的使用，又能达到标准化、同质化的要求。

1.3.3 开展督导检查，进行现场控制 每年督导检查时由卫生健康局、卫生执法队、质控分中心三方讨论确定检查的目标内容，正式下发检查通知和方案，检查前反复协调沟通、合理分工。采取现场观察、访谈提问、抽查考核、查阅文件、文档资料等形式进行检查，对发现的问题汇总分析、反馈，提出改进建议，注重改进效果的追踪评价。

1.3.4 组织开展医院感染监测，掌握医院感染发生状况及危险因素 监测是医院感染防控的眼睛和基础。已经在本地区开展现患率调查3年，掌握了医院感染的情况。在每年调查前详细解读调查方案并进行了现场答疑。对调查中发现的主要问题及时反馈，同时培训指导部分基层医院有针对性的开展医院感染病例监测和目标性监测，以全面掌握本地区医院感染的发生率和危险因素。

1.3.5 划片对口帮扶指导 按照医院级别划片帮扶指导，三级医院帮扶二级医院、医共体医院。二级医院帮扶片区内镇乡卫生院、民营医院、口腔诊所等，帮扶的形式为交叉现场巡查、咨询指导、专题培训等。帮扶重点贴近基层医院年度重点工作，如2019年开展了“优质服务基层行医院感染质量管理培训会”，进行了《四川省乡镇卫生院服务能力标准》中院感条款及涉及各专业条款解读，讲授了“迎接评审的应对策略与方法”，对消毒灭菌管理工作提出了明确要求，既助力了感控专兼职人员的工作开展，又开发培训了领导层和相关职能部门负责人和一线的医务人员。

1.4 创新教育培训方式，做到多途径、广覆盖 充分运用网络，组织参加“感控工作间”培训和手机网上考试。利用“四川大学华西医院远程教育平台”，进行了 “院内感染防控新进展”等专题培训。巧抓机遇，积极开展感控专题学术讲座，邀请四川大学华西医院病原学诊断方向学科主任授课。利用“四川大学华西医院医院感染管理部党支部走基层”，邀请阵容强大的8人专家团队举办绵竹地区“医院感染管理高级培训”，此次培训极大的提升了本地区医务人员的感控意识和水平。 搭建平台，建立“绵竹感控微信群”三年，在微信平台上利用休息时间和碎片时间实时、及时提供专业咨询答疑、重点指导，并适时发布感控新规范、新进展、热点动态、质控信息、培训课件等。

1.5 对标先进，借力华西，提高了可复用器械器具的清洗消毒灭菌质量 组织开展了“县级医联体地区区域化消毒供应中心规范化建设”项目管理实践，推进本地区集中清洗消毒灭菌工作，通过沟通协调、项目可行性分析、风险识别和控制，客户需求和成本效益分析、参观考察、制定完善消供专业标准并开展质量持续改进，进行满意度调查、邀请专家现场巡查指导等；目前已有25所医院和诊所与该院签订外包协议将可复用诊疗器械、器具送至消毒供应中心集中处理，确保消毒灭菌物品的质量和外科手术病人的安全。

2 取得的效果

提升了本地区医院感染整体管理和防控水平、提高了感控专兼职人员质量管理的能力。有效开发了领导层，卫生行政部门及医院领导越来越关注和支持感控工作，将医院感染质量管理与医疗质量同步齐抓共管，持续改进；医务人员执行“制度”自觉性不断加强；保证了可复用医疗器械、器具消毒灭菌质量，外科手术患者安全得以保障，有力的推动了医院感染管理工作的规范化、标准化、同质化，并荣获第五届华西国际感控学术会议暨2019年四川省预防医学会医院感染管理学术年会优秀壁报二等奖。