我国分级诊疗研究的现状与趋势研究

张鲁豫 申理

【摘 要】目的：科学全面的梳理分析我国分级诊疗相关主题研究的聚焦点和趋势。方法：中文期刊以中国知网（CNKI）、万方医药期刊数据库（WF）和维普中文科技期刊全文数据库（VIP）为文献来源，对相关文献进行文献题录信息挖掘技术方法和社会网络分析。结果：我国学者们对分级诊疗制度相关的研究主要的热点领域集中在“制度研究”、“资源配置研究”与“基层医疗研究”。我国学者对分级诊疗的研究从“制度建设”、“医药卫生”、“诊疗模式”向“家庭医生”、“基层医疗服务”、“基层医疗机构”等方向过渡。结论：根据我国分级诊疗制度建设现状和当前文献聚焦热点以及发展趋势，我们发现对于分级诊疗相关主题的研究还有很多议题需要进一步的深入研究。

【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）01--01

为了切实缓解“看病难看病贵”的问题，从2009年开始，我国在卫生事业领域进行了一次全面、深入的改革，在同年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中国家政策首次提出分级诊疗概念。2015年国务院颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中将完善分级诊疗体系作为2015年的7大主要工作任务之一。目前，全国多个省市已陆续出台相关政策，开展分级诊疗试点工作。因此，在建设健康中国和实施公立医院改革的关键时期，如何快速有效推行分级诊疗成为了政策决策者和学术研究者关注的重点和热点议题。本文拟通过对相关文献进行文献题录信息挖掘技术方法和社会网络分析把握我国分级诊疗研究的聚焦点和趋势。

1 资料与方法

1.1 数据来源和筛选标准 中文期刊以中国知网（CNKI）、 万方医药期刊数据库（WF）和维普中文科技期刊全文数据库（VIP）为文献来源，搜索条件：关键词=“分级诊疗”AND 时间=“2002-2018”。纳入标准：内容为中国分级诊疗有关的研究。排除标准：信息不完整，重复发表以及报纸、会议等相关文章。

1.2 分析方法 本研究基于SATI自动生成的数据结果，结合共词分析法和社会网络分析法，尝试探讨我国分级诊疗研究领域结构和内部联系。首先在NoteExpress里整理关键词，将相似关键词合并，利用 SATI3.2[1]词频分析软件对检索结果进行高频关键词提取并进行词频分析，构建高频关键词的共词矩阵将。并社会网络分析方法引入，利用 UCINET6.0[2]软件的 Netdraw 模块对共词矩阵绘图，形成由高频关键词组成的的可视化共词网络。利用聚类分析和多维尺度分析法，使用SPSS软件进行因子分析并绘制多维尺度图谱，聚在一起的若干主题词可构成一个研究主题领域。本研究还利用共现矩阵构建策略坐标图，弥补知识图谱不能充分反映主题领域成熟度，难以判定研究领域成长趋势的缺点，进一步解析我国分级诊疗各个研究领域的特征以验证结论。

2 结果

2.1 词频统计 本研究经过文献筛选后，共得到文献3170篇。利用noteexpress软件整理每一篇文献点作者、关键词以及摘要等相关信息。利用SATI软件提取关键词1834个，总词频数为 次，每个关键词平均出现 次，本文提取频次在27以上的50个高频关键词，并且对每个高频关键词进行频数统计，这50个高频关键词基本上可以反映2002年至2018年我国分级诊疗研究对主流思想和研究趋势。

2.2 分级诊疗集中度分析

2.2.1 多维尺度分析 “分级诊疗”是个复杂的议题，是一个非常庞杂的系统，涉及到卫生计生、医疗保险、物价、发展改革和药品保障等多个部门和多方利益并受其共同影响[1]，因此学者们对该议题进行的研究也是从多个方面展开。而在关键词分析中，词频分析所体现出来的数据是“个体”的数据，只能反映对当前特定问题研究者的数量多少，很难发现研究的方向。本文利用多维尺度分析可以将多维空间的研究对象简化到低维空间进行定位、分析和归类，即依据关键词之间的“距离”即关系的紧密程度对研究问题进行聚类[2]，从而全面反应研究的我国分级诊疗相关的主要研究角度与热点。

将筛选的与分级诊疗相关的高频关键词的相异矩阵（表3）导入SPSS软件得出多维尺度图谱（图1），依据图中关键词之间的联系紧密程度可以将我国分级诊疗相关研究分为3个热点领域：（1）制度研究：“分级诊疗制度”、“公立医院改革”、“新医改”、“制度建设”、“体制改革”、“支付方式”等。2009年新医改中提到五项重点改革任务，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点，至此，分级诊疗逐渐作为是医改的重要内容并开始试点推动[3]。全国各地相继研究出台相关政策，对分级诊疗制度作出了相应的规定和制度安排。充分发挥政府主导作用，完善相关制度建设是建立有效的分级诊疗秩序的有力保证[4]。（2）资源配置研究：“医疗资源配置”、“医疗联合体”、“诊疗体系”、“医疗集团”等。分級诊疗是一种依照病症性质和程度对医疗资源与医疗服务进行定位和划分，实现不同层级医疗机构之间分工协作以达到更好地保障民众医疗权益的制度[5]。因此，优化医疗资源配置是实现分级诊疗的最佳路径。目前我国医疗资源配置存在着医疗资源布局不合理以及医疗卫生服务体系碎片化等问题，给分级诊疗制度的有序推行带来了困难与挑战。（3）基层医疗研究：“基层医疗服务”、“基层医疗机构”、“医疗服务能力”、“家庭医生”等。从政府到学者，都从强基层的角度对分级诊疗症结进行破释。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，指出基层医疗卫生机构是承担基本医疗服务的主体。该意见并列出了2017年分级诊疗试点工作考核标准，如基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例的65%以上等[6]。

2.2.2 聚类分析 本文采用聚类分析，通过聚类算法将关联密切的主题聚集在一起形成类团（研究领域）的过程，从而揭示我国分级诊疗相关研究的主题结构。根据图1可见，分级诊疗研究的多维尺度更是印证了，当前，我国学者对分级诊疗的相关研究主要集中在制度研究、资源配置（医联体建设）研究与基层医疗建设研究。

2.3 分级诊疗研究趋势分析

2.3.1 社会网络分析 一个社会网络是由多个点与各点之间的连线组成的集合。在关键词共现网络分析中，关键词作为网络中的节点，其共现现象是由节点与节点间存在直接联系来体现。对关键词共现进行社会网络角度的分析，能够透过表象发现客观存在的真实关系网络[7]。本文利用社会网络分析方法以分析我国分级诊疗研究领域的研究结构，并通过绘制网络知识图谱，呈现出各个研究主题在相互作用下的分布情况（核心与边缘）。以关键词作为结点，结点位置越居中则越核心，词与词之间的关系表征于结点间的连线，连线越粗则关系越紧密。本文将高频关键共词矩阵（关键词频次≥27，排名前50）导入ucinet6.0中，使用其Netdraw模块绘制可视化共词网络图。

如图2所示，50个节点中，除“分级诊疗”外，“制度建设”、“诊疗模式”、“医疗机构”、“家庭医生”、“体质改革”、“公立医院改革”等关键词位于网络图中央，对应的圆点较大，连线较为密集，可以视为我国分级诊疗相关研究的热点和主要方向。节点之间连线的密集程度反应出我国学者对分级诊疗的研究从“制度建设”、“医药卫生”、“诊疗模式”向“家庭医生”、“基层医疗服务”、“基层医疗机构”等方向过渡。

2.3.2 网络密度与中心度测度

网络的密度在一定程度上表征着网络中关系的数量与复杂程度，如在一个密度为1的网络中，每个点都与其他所有点产生关系。因此，网络密度反应了在社会网络图中各个点之间的紧密程度。在本研究中，我国分级诊疗相关研究网络密度为 ，标准方差为 ，说明关于分级诊疗的50个节点组成的网络联系比较紧密。

社会网络分析方法中衡量各个节点在网络中的地位时常用点度中心度这一指标。点度中心度的数值越大其在网络中的影响力也越大，并起到连接其他节点的枢纽作用。根据中心度检测数据显示，“双向转诊”的中心度为1.014，与其他节点的差距较大，处于整个网络的核心地位。另外，“医药卫生”、“体制改革”、“制度建设”的网络点中心度比较接近。该网絡点平均点绝对中心度为0.240，大于平均中心度的节点共有19个。表3展示了所示这19个相关节点在整个网络中起着较重要的影响力。

3 讨论

笔者在进行文献检索时发现，以“分级诊疗”为主题的研究文献从2009年开始出现，2015年出现出现文献泉涌现象，但截至到发文为止，相关文献不足4000篇，可见目前我国对分级诊疗相关主题的文献数量有限。且当前我国以分级诊疗为主题的研究研究方法简单，研究内容不够深入。研究多以论述和简单描述为主。

通过文献题录信息挖掘技术方法和社会网络分析，发现我国学者们对分级诊疗制度相关的研究进行了有益的、深度的探索。其中主要的热点领域集中在“制度研究”、“资源配置研究”与“基层医疗研究”。结合我国分级诊疗治疗制度的实施现状可以发现，这些研究热点契合我国分级诊疗制度建设的进程。文献节点的社会网络分析结果显示，我国学者对分级诊疗的研究从“制度建设”、“医药卫生”、“诊疗模式”向“家庭医生”、“基层医疗服务”、“基层医疗机构”等方向过渡。这说明，我国学者认识到强化基层医疗服务对我国分级诊疗制度的建设的重要性。根据我国分级诊疗制度建设现状和当前文献聚焦热点以及发展趋势，我们发现对于分级诊疗相关主题的研究还有很多议题需要进一步的深入研究，如分级诊疗制度运行机制研究、分级诊疗制度下患者流向与患者就医选择研究以及分级诊疗实施效果评价研究等。

参考文献

方鹏骞， et al.，我国分级诊疗制度实施的关键问题与对策探讨.中国医院管理， 2016（11）： p. 1-3.

翁胜斌， CNKI数据源的关键词共现分析与多维尺度分析的现实方法.现代情报， 2013（04）： p. 27-30+38.

王虎峰and王鸿蕴，关于构建分级诊疗制度相关问题的思考.中国医疗管理科学， 2014（01）： p. 28-30.

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张深深，分级诊疗中医疗资源配置的再思考——兼论公平与效率的关系.天津社会保险， 2015（06）： p. 42-43.

雷光和and王娜，从强基层角度推进分级诊疗的探讨.中国全科医学， 2017（16）： p. 1925-1928.

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