浅谈新生儿化脓性脑膜炎

吕美菊

【摘 要】新生兒化脓性脑膜炎早期诊断困难、住院时间长及神经系统并发症发生率高的特点，应重视早期防治。

【关键词】新生儿;细菌性;脑膜炎

【中图分类号】R722【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2020）01--01

定义：

出生后4周内化脓菌引起的脑膜炎症。一般新生儿败血症中有25%会并发化脓性脑膜炎，新生儿化脑临床表现很不典型，颅内压增高症出现较晚，又常缺乏脑膜刺激征，早期诊断困难，加之常并发脑室膜炎，大肠埃希菌等G-杆菌尤其难以肃清：因此病死率高，幸存者40-50%可留下失听、失明、癫痫、脑积水、智力和（或）运动障碍等后遗症。

病原菌：

一般认为与败血症一致，而有些与病原菌直接侵入脑膜、只有短暂菌血症。国内病原菌各地不同：重庆96例，大肠埃希菌21例，葡萄球菌14例，不动杆菌13例等;南京报道以葡萄球菌最多。

感染途径

出生前感染：极罕见（母患李斯特菌感染伴有菌血症时可通过胎盘导致流产、死胎、早产）。出生时感染：胎膜早破、产程延长、难产等病史，大肠埃希菌、GBS等上行污染羊水或通过产道时胎儿吸入或吞入;李斯特菌脑膜炎，新生儿支原体脑膜炎等。出生后感染：病原菌由呼吸道、脐部、受损皮肤与粘膜、消化道、结合膜等侵入血液到达脑膜;中耳炎、感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出，皮肤窦道（少数与蛛网膜下腔相通）的新生儿直接侵入。近年来医源性脑膜炎增多。

病理

脓性渗出物布满脑膜及脑室内室管膜;所有死亡患儿均有脑室膜炎，尤其是大肠埃希菌引起者;50%死亡患儿有脑积水;硬膜下积液;静脉炎及动脉炎，室管膜下血栓性静脉炎;脑脓肿：最常见于异型枸橼酸杆菌，发生率50-77%;可能由于血管炎导致脑梗死，细菌侵入坏死织形成脓肿。

临床表现：

一般表现：反应低下，精神面色欠佳，哭声微弱，吮乳减少及体温异常等。

特殊表现：颅压增高表现出现较晚或不明显----前囟、后囟及骨缝未闭，颅骨较其他年龄组易于分离;

颈强直甚少见----新生儿颈肌发育很差;

1 神志异常：嗜睡、易激惹、惊跳、尖叫、感觉过敏等。

2 眼部异常：两眼无神、双目发呆、凝视远方、眼球上翻或向下呈落日状，眼部震颤或斜视，瞳孔对光反应迟钝或大小不等;

3 颅内压增高征：前囟紧张、饱满，隆起已是晚期表现，失水时前囟平也提示颅内压增高，骨缝渐增宽;

4 惊厥：微小发作（眼睑抽动、面肌小抽动），阵发性面色改变，呼吸暂停;

5 败血症的较特殊表现：黄疸、肝大、瘀点、腹胀、休克等;李斯特菌脑膜炎患儿皮肤可见典型红色栗粒样小丘疹，皮疹内可发现李斯特菌。

并发症

脑室膜炎：

诊断标准：1）脑室液细菌培养或涂片获阳性结果，与腰椎穿刺液一致;2）脑室液白细胞≥50×106/L，多核细胞为主;3）脑室液糖<1.66mmol/L或蛋白质>0.4g/L;4）腰穿脑脊液接近正常但脑室液仍有炎性改变;

硬膜下积液：

诊断标准：硬膜下腔的液体如超过2ml，蛋白定量>0.6g/L，红细胞<100×106/L;

并发率：10-60%;脑膜炎链球菌，流感杆菌常见。

诊断

脑脊液检查：对任何怀疑有脑膜炎者，应立即做腰椎穿刺

1）常规：

压力：3-8cmH2O;

外观：不清或浑浊，早期偶可清晰透明;

蛋白：足月儿>0.1-1.7g/L，早产儿>0.65-1.5g/L;若>6.0g/L预后差，脑积水发生率高;

白细胞数：足月儿：日龄<1周：>32×106/L;>1周，>10×106/L

早产儿： >29×106/L;

葡萄糖：常<1.1-2.2mmol/L或低于当时血糖的50%;

其他：乳酸脱氢酶常>1000U/L;

2）细胞计数：新生儿腰穿较易损伤，血性脑脊液也应做细胞计数，如其白细胞与红细胞之比明显高于当日患儿血常规白细胞与红细胞之比，则表明脑脊液中白细胞增高;

3）涂片及培养：大肠埃希菌，GBS涂片检出率较高，李斯特菌镜检常阴性。

血培养：阳性率可达45-85%，尤其早发型败血症及疾病早期未用过抗生素者，亦可作尿培养;

颅骨透照试验：硬膜下积液时手电外圈光圈较对侧扩大，积脓时较对侧缩小;

脑影像学检查：对确定有无脑室管膜炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑囊肿、脑积水等与随访疗效均有帮助，B超不能肯定时再做CT，MRI对多发性小脓肿诊断价值较大。

治疗

抗菌治疗：尽早、大剂量、易进入CSF的杀菌药、首次剂量加倍、静脉推入或快速滴入;G-杆菌的疗程至少3周，而G+菌至少2周。病原不明脑膜炎治疗：头孢噻肟加耐酶青霉素：铜绿假单胞菌不能除外时，加头孢他啶;病原菌明确的脑膜炎：参考药敏结合临床用药。氨苄西林：对李斯特菌、肠球菌（对头孢菌素不敏感）、奇异变形杆菌，50%大肠埃希菌、敏感的葡萄球菌、GBS、肺炎链球菌等均有效，对克雷伯菌、铜绿假单胞菌、产酶的葡萄球菌耐药;对耐氨苄西林的G-杆菌首选头孢噻肟;GBS首选氨苄西林或青霉素;葡萄球菌可用耐酶青霉素或万古霉素;脆弱类杆菌首选甲硝唑;支原体脑膜炎首选红霉素类;李斯特菌首选氨苄青霉素加3代头孢菌素;

支持疗法：多次输新鲜血浆或血;IVIG等免疫疗法也可采用，尤其对VLBW儿或铜绿假单胞菌脑膜炎患儿;早期应严格限制输液量（一般可用70%的维持量），因病初常因抗利尿激素分泌过多引起液体潴留而导致稀释性低钠血症，加之常伴有脑水肿;对于非低血糖、低血钙、低血钠所致惊厥，可用苯巴比妥钠10～30mg/kg静注或肌注，维持剂量5mg/（kg，d）;前囟隆起颅内压增高明显时可用甘露醇静注;硬脑膜下积液可反复穿刺放液，2周后量仍多应手术引流。

迄今为止，国外的研究学者都认为，新生儿发生化脓性脑膜炎时，不推荐使用皮质激素辅助治疗。

参考文献

邵肖梅叶鸿琩丘小汕主编实用新生儿学第4版北京人民卫生出版社2011.7

沈晓明王卫平主编儿科学第7版北京人民卫生出版社2008.11

鞠慧群贝斐孙建华B族链球菌感染所致新生儿化脓性脑膜炎临床特点分析中国新生儿科杂志2016.5