获得性气道食管瘘的研究现状

王凯歌 程德云

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，成都610000

气道食管瘘是指由于多种原因导致的气道壁损伤、坏死，造成气道壁和食管壁之间异常连通，使胃内容物可通过气道食管瘘涌入气管或支气管，导致胃液腐蚀气管壁，继发感染和窒息死亡等并发症。研究[1]提示，50%以上的瘘位于气管，其次是主支气管 (40%)，少部分直接与肺实质交通。根据其发病时间及机制可分为先天性和后天性(获得性)。先天性气道食管瘘是由于先天性胚胎发育异常导致的食管与气管间由瘘道相连通，约1/2患者伴有其他先天性畸形，如心血管、肺发育不全等。约90%的食管闭锁患者与气道食管瘘同时存在[2]。此种类型多发病于新生儿阶段，偶见于成年人，少数患者有家族史。近年来，随着接受气管插管和机械通气的重症患者明显增多、气道及食管肿瘤发病率较前增高、食道介入手术及颈胸部手术的广泛开展，气道食管瘘患者也明显增多。临床上以后天性气道食管瘘居多。由于其病因复杂，治疗手段有限，治疗效果差，死亡率高，临床处理较为棘手。但随着内镜及内镜下介入等新技术的应用，诊治方面取得了一些进展，现就获得性气道食管瘘及其进展综述如下。

1 获得性气道食管瘘的分类

引起气道食管瘘的后天性原因众多，根据其发病原因的不同，可以将其分为以下5类。

1.1 创伤性气道食管瘘 因创伤引起食管与气道之间的贯通，常见于食管、气管锐器伤 (如刀、子弹或飞物的贯通伤可致气道食管瘘)，胸部钝器伤 (如车祸、挤压伤或打击伤[3])，吞入或吸入强酸、强碱亦可以引起气道食管瘘。由于食管位于后纵隔，位置较深而受到保护，能损伤食管的外伤多合并胸部其他脏器的损伤，常伴有肋骨骨折、血气胸或其他更为严重的情况，故创伤性气道食管瘘的症状常出现或发现较晚。其症状可表现为颈部疼痛、皮下气肿、咯血、气促，颈部伤口可有气体逸出，吞咽时呛咳，吞咽困难及相应的伴随症状。

1.2 医源性气道食管瘘 医源性气道食管瘘是指发生在诊疗其他疾病过程中或诊疗后，与诊疗过程密切相关的一类疾病。根据其发病原因又可分为机械通气相关性气道食管瘘和非机械通气相关性气道食管瘘。

机械通气相关性气道食管瘘是气道食管瘘发生的最常见原因，主要发生于气管插管或气管切开建立人工气道并进行机械通气的过程中，常见于声门下及颈段气管，也可见于胸段气管，气管插管过深可能是其主要原因。有文献[4]报道气道食管瘘在气管切开患者中的发生率约为0.5%，非气管切开患者中的发生率暂无相关数据。其危险因素主要包括：(1)气管插管或气管切开过程中的物理损伤，多见于插管不顺利或操作用力过度。(2)气管套管的气囊压迫气管黏膜造成的损伤，其损伤程度取决于气囊内压力和压迫时间，目前临床上通用的气管套管类型均为高容量低压力气囊，其气囊压力维持在25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以下一般不会造成气管壁损伤，也可有效封闭气道。气囊对气管黏膜的压迫持续时间也是造成气管黏膜损伤的重要因素，长时间压迫可使气管黏膜血液循环障碍、淋巴回流受阻，导致黏膜坏死、脱落，甚至造成气管软化、扩张，进而引起气管破裂、穿透食管壁，导致气道食管瘘的形成。已有的文献[5]报道，气道食管瘘多发生于插管4～14 d后，气管插管时间越长，对气管黏膜组织的损伤也越重。(3)气管插管套管及气囊固定不牢致使气管内膜机械性磨损；患者的头颈部频繁活动、咳嗽、吞咽动作、气管套管固定不牢以及人机不协调等均可使气管套管在气管内的活动增多，气囊对周围气管黏膜的摩擦增加，对气道黏膜造成损伤；机械通气时呼吸机管道的重力压迫于结构薄弱的气管后壁膜部，也是气道食管瘘形成的促成因素。

非机械通气相关性气道食管瘘临床相对少见，包括颈胸部手术相关性和其他少见类型，如食管癌、甲状腺癌、肺癌等手术操作后发生的气道食管瘘，可能与术中损伤或术后气管、支气管与食管解剖关系改变及异物 (如缝线、闭合器钉)磨损有关，术中仔细操作、在气管与食管间置入纵隔胸膜或肋间肌，可以有效避免瘘的发生。另外，颈胸部肿瘤放射治疗后组织坏死、胃管型号过大或放置不当而造成食道物理性损伤、食管支架张力过大[6]也是非机械通气相关性气道食管瘘的原因。

1.3 肿瘤性气道食管瘘 肿瘤性气道食管瘘形成的主要原因为食管、气管或邻近组织相关肿瘤引起的组织坏死，致使食管与气管之间的贯通。主要是由食管、气道、肺、甲状腺及纵隔淋巴结[7]的恶性肿瘤引起，此类患者大多属于肿瘤晚期或已经手术治疗后复发，多合并食管或气管狭窄，无法再耐受外科手术治疗。一旦出现这种并发症，预后极差，如无有效的治疗，大多数患者在几个月甚至几周内死亡。

1.4 食管异物或食管憩室引起的气道食管瘘 食管异物是引起气道食管瘘较为常见的原因之一，多见于误吞鱼刺、动物骨头、电池板、硬币及金属线轴等。由于食管是一个被动性和适应性的器官，它的蠕动不足以排出较大的异物，故异物引起的消化道穿孔多发生于食管段[8]。气道食管瘘的发生与误吞异物的大小、形状及材料相关。光滑的异物容易通过消化道排出，而不规则、粗糙的异物则容易滞留于食道引起气道食管瘘[9]。此类患者多见于儿童，因儿童患者常有误吞异物史，当异物不能通过食管时，导致滞留部位发生炎症及坏死，后导致瘘管形成。食管憩室处破溃引起的气道食管瘘也时有报道[10]，食管憩室由于其壁薄弱，如发生食物、异物潴留、感染或长时间机械通气等情况都易引起食管穿孔，进而形成气道食管瘘。胃食管反流等疾病引起的食管壁的炎症反应也是引起气道食管瘘的原因之一[11]。

1.5 感染相关性气道食管瘘 感染相关性气道食管瘘临床少见，多见于结核感染患者[12]。结核相关纵隔淋巴结炎症、肉芽肿破溃腐蚀支气管壁和食管壁可能为其致病原因。有文献[13]报道了1例结核性脊柱炎引起气道食管瘘的青年患者，经外科手术修补治疗后好转。

2 临床表现

气道食管瘘发病率低，涉及较多学科，且部分患者无特异性临床表现，临床上常被忽视并导致误诊或漏诊。其特征性的临床表现为吞咽或进食后阵发性呛咳，可咳出胃液或食物残渣，也可伴有咯血。部分患者可表现为反复发生相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔积液等，对于此类患者，需完善相关检查避免气道食管瘘的漏诊。

对于气管插管机械通气患者，多处于镇静状态，缺乏语言交流及正常反应，需医护人员在日常医护过程中仔细观察并发现气道食管瘘的可能，如气道吸出胃内容物的患者，在排除误吸和吸痰管误入消化道后，需高度警惕食管气管瘘，吸痰管置入受阻也提示发生气道食管瘘的可能。若患者出现明显的腹胀、腹部膨隆和漏气量增加，气道峰压和平均压下降，血氧饱和度下降，经提高吸入氧浓度、增加吸气时间、予以呼气末正压等处理无效等表现，则高度提示气道食管瘘的发生，需进一步积极完善相关检查确诊。也有文献[14]报道在机械通气过程中出现的气道食管瘘，由于瘘口位置较高，在发生的早期或瘘口较小时，可因气囊放置的位置与瘘口重叠而无明显临床表现，一般在拔管前很难发现。

3 诊断

除典型的临床症状外，胸部CT 或磁共振检查可发现较大的瘘道，是诊断气道食管瘘的敏感方法，但由于CT的容积效应和磁共振的空间分辨率不高，部分气管食管壁较薄处显示为无组织区，可误诊为气道食管瘘，故此检查并非特异性方法。另外，对于瘘管位置、走形、形状、大小等不能直观地了解。食管或气管X 线造影不仅有重要诊断价值，多角度摄片也可直观判断瘘管位置、走形、形状、大小等情况。口服美兰后如咳出蓝色痰液或分泌物，在排除美兰口咽部残留或误吸后可诊断；胃管注入美兰后如气道吸出蓝色的分泌物可诊断，但这2种方法不能明确瘘口位置。胃镜检查不但可以确诊并发现瘘口，还可观察瘘口周围情况，必要时可进行病理活检确诊疾病。支气管镜检查可确认瘘口在气管或支气管内的位置。但对于较小的瘘口，胃镜及支气管镜检查都容易漏诊，口服美兰后再行支气管镜检查可提高诊断的敏感度及特异度[15]。

4 治疗

4.1 手术治疗 手术是治疗气道食管瘘的常用方法，适用于良性瘘及早期食道肿瘤患者。手术原则是切除瘘管和病变的肺组织，对于病变不可逆的肺组织可行肺叶或全肺切除术；和瘘有关的食管憩室亦应切除；气管瘘口的修补需根据瘘口大小选择不同方式，瘘口较小者手术缝线缝合，游离肋间肌(保留血管蒂)将其瘘口覆盖后周围缝合，也可选择大网膜将其覆盖。可于食管和气管之间置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等组织包裹气管侧瘘口以减少复发[16]。

食管旷置、食管胃经胸骨后途径颈部吻合是直接修补瘘口外的姑息治疗方法。在患者不能行外科手术及支架置入治疗的情况下，且在最小的创伤、最小的风险下，能够保证患者经口进食，提高其生活质量。即便术后出现咳嗽、囊肿等需要二次手术修补瘘口，患者能够经口进食，一般状况也能够得以改善，二次手术风险也较前降低。这种方法适用于多次行支架治疗失败，体质较差不能耐受大创伤手术者，或者已经行开胸手术修补但未治愈，再次开胸会因为粘连等因素手术难度较大者[17]。

4.2 内科保守治疗 一般情况较差不能耐受手术者或晚期食管癌引起的恶性瘘，可采取内科保守治疗，也有保守治疗后瘘口完全愈合的报道[18]。保守治疗主要包括抗生素控制感染和营养支持。营养支持分为胃肠内营养和胃肠外营养，胃肠内营养是胃肠功能正常患者营养支持治疗的首选方案。胃肠内营养经胃空肠营养管进行鼻饲，长期置入胃空肠营养管可导致食管黏膜损伤、糜烂、溃疡形成、食管狭窄、吸入性肺炎等并发症，故对需胃肠内营养的患者建议使用胃造瘘或空肠造瘘以减少并发症[19]。

4.3 内镜及介入治疗

4.3.1 食管带膜支架置入术 食管癌引起的气道食管瘘一般采用带膜食管支架置入来封堵瘘口进行治疗。其理由有：(1)气道食管瘘是由于食管内容物经食管端瘘口流入气管，以食管侧封堵可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎。(2)瘘口封堵食管侧可以避免胃酸对瘘口的腐蚀作用，促进瘘口愈合。(3)瘘口封堵食管侧可减少消化道内容物通过瘘口污染纵隔，防止纵隔感染等并发症。(4)食管癌并发气道食管瘘患者常伴有食管狭窄，覆膜食管支架的置入可同时畅通食管并遮盖瘘口，可使患者快速恢复进食，供给营养，迅速改善患者症状。Chen等[20]通过对65例恶性气道食管瘘患者研究发现，食管支架置入术较胃空肠喂养 (保守治疗)能提高患者的生存率，推荐食管支架置入术为恶性气道食管瘘患者的首选治疗方案。并发症主要有支架置入部位疼痛、呕吐、出血、移位、再次瘘等，上述并发症均易于处理，然而食管上段置入支架患者难以耐受，因此多不主张食管上段瘘置入支架[21]。

4.3.2 内镜下治疗促进瘘口肉芽形成或局部封堵术 对于良性病变引起的小瘘口，可考虑消化内镜下给予电灼、毛刷摩擦、硝酸银涂抹、氩离子凝固术烧灼等手段刺激瘘口肉芽形成[19]。该方法简便，几乎无并发症发生，同时具有止血的作用，对瘘口微小的病变成功率较高，可应用于食管各段的病变。也可以选择生物胶、明胶海绵、自体血、冷沉淀物、凝血酶等给予局部封堵。

4.3.3 内镜下金属钛夹连续缝合术 对于良性病变引起的气道食管瘘，其瘘口直径小或狭长，周围黏膜水肿较轻，施行胃镜下金属钛夹连续缝合，辅以禁食等治疗，部分患者瘘口可以闭合[19]。

4.3.4 气管带膜支架置入术 气管内带膜支架置入是气道食管瘘患者的一种选择。适用于已行食管癌手术切除，术后有食管解剖结构改变 (胸腔胃、结肠代食管或食管缩短)的患者；合并气管狭窄的患者；其他原因不适合食管支架置入的患者。放置前通过支气管镜和胸部CT 检查评估瘘口位置及气管梗阻的范围。如果瘘口在隆突上，常选择自膨胀式金属带膜气管支架，如果隆突在病变范围内，则选择硅酮Y 形支架。通过评估气管直径选择支架规格，支架的长度要基于气管狭窄范围和瘘口的大小进行选择。为了能充分覆盖瘘口，所有放置的支架至少要超过瘘口1 cm以上[22]。

4.3.5 伞形封堵器封堵 国外有学者应用心脏室间隔或房间隔伞形封堵器封堵气道食管瘘，也取得了良好的治疗效果。Cohen-Atsmoni等[23]对2例气道食管瘘患者分别通过气管和食管途径置入伞形封堵器，术后封堵良好，患者均可正常进食，明显改善了患者的生活质量，取得了满意的效果。部分学者认为气管是气道食管瘘患者内镜介入治疗的最佳选择入路，因为气管软骨可以保持管腔的开放，便于纤维支气管镜及封堵器材进入，并有适当的空间行相关操作[24-26]。此种方法目前临床开展较少，与食管及气管覆膜支架置入的疗效对比尚无相关报道，仍需进一步观察。

5 气道食管瘘的预防

减少颈部及胸部外伤的发生；减少儿童异物的误吞，对于已误吞异物者尽早通过内镜或手术取出异物，避免物理损伤气管及食管；肿瘤患者进行精准的调强适形放射治疗，尽量减少正常食道及气管组织的照射剂量；上述方法都可降低气道食管瘘的发生风险。预防气道食管瘘重点应集中于医源性气道食管瘘患者，主要在以下几个方面：增加患者的营养；使用高容量低压力型气管套管，定期监测和控制气囊内压力，调整气囊内注气量；机械通气过程中加强开放气道的护理，选择适合的气切套管，稳定适合的气囊压，气切套管固定妥当；头部稍向后仰，以减轻对气管后壁的压迫；对于躁动不安、多动、频繁吞咽的患者，可以选择使用适量的镇静剂；在使用呼吸机的过程中，用托架将呼吸机管道提起，减轻管道对气管后壁的重力性压迫；选择合适的胃管；早期拔除气管插管；熟悉气管切开流程，动作轻柔不粗暴。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突