面部支具在面部烧伤患者康复治疗中的临床应用

张高飞 王 迪 段建兴 刘文军 李晓庆

（昆明医科大学第二附属医院烧伤科，云南 昆明 650101）

现代烧伤康复的目的除了使患者能生活自理，还要通过实施各种类型的康复措施帮助患者有尊严地重返社会[1]。面部因暴露在外，是较为常见的烧伤部位，据统计约50%的烧伤会累及面部[2]。面部烧伤后破坏了其正常的解剖和功能学结构，影响到患者发声、进食和视物等功能；同时，患者会因为容貌的改变产生失望、焦虑等悲观情绪[3]，造成极大的精神痛苦。除疼痛、肿胀、畸形和瘢痕挛缩外，色素沉着、瘢痕增生、游离植皮挛缩等一系列问题给面部烧伤患者带来了功能康复方面的极大挑战。烧伤后的功能恢复和维持生活质量是烧伤治疗的最终目的，系统的康复治疗可有效避免或减轻烧伤后遗症[4]。使用支具(orthoses)为面部功能恢复及瘢痕改善提供了新的可能性，是面部深度烧伤术后恢复过程中必不可少的环节。本文就面部支具在促进全面部烧伤创面修复中的作用综述如下。

1 面部烧伤特点和治疗

1.1 面部烧伤特点 面部是人类身体特征的中心。它传递表情和情绪，交流感情，区别个人身份。面部是发声、进食和视觉等功能的关键区域，面部烧伤破坏了组织结构和功能，产生疼痛、畸形、肿胀和挛缩，可能导致持久的生理和心理后遗症。面部烧伤治疗的主要目的是恢复正常的面部亚单位，恢复解剖平衡和对称性，恢复动态的面部表情[5]。面部烧伤常常由于损伤到面部软组织以及眼、鼻等面部器官，使治疗变得非常复杂。同时，由于该部位组织疏松，血管、神经丰富,烧伤后48 h渗出达高峰,肿胀明显,极易引起休克、脑水肿、抽搐、急性胃扩张等烧伤并发症，小儿尤甚[6-7]。此外，面部烧伤后，皮肤的正常微生物环境发生变化，易发生革兰阴性杆菌和真菌侵袭而导致创面感染。并且烧伤后患者免疫系统相对薄弱，细菌感染后机体不能有效防御，烧伤创面的深度和损伤程度可能会改变，不仅导致后续治疗困难，而且易形成瘢痕挛缩畸形[8]。

1.2 面部烧伤的治疗 面部血管丰富，易造成创面出血引发感染，故对于创面较深且面积较大的面部烧伤患者，若2～3周后仍未愈合，推荐手术治疗[8]。面部较深的创面应尽可能采用早期保守去痂、延期植皮或皮瓣移植的方法,使面部创面尽快修复,减少瘢痕增生和面部畸形的发生。张静等[9]认为，面部烧伤的治疗应根据当地医疗条件和患者就诊时间以及烧伤性质和深度选择暴露疗法或包扎疗法，如大批患者伤后第1天入院时以采用暴露疗法为好；Ⅰ、Ⅱ度烧伤可局部应用气溶胶使伤口上皮迅速修复；Ⅲ度烧伤不宜长期施行暴露疗法，以免增加创面感染风险，可在伤后2～3 d内用抗菌敷料覆盖包扎，隔天更换敷料为宜。另外，应用湿润暴露疗法治疗面部烧伤创面可加快创面愈合速度、减少瘢痕发生率[10-11]。

面部烧伤导致的功能障碍和精神负担严重影响患者的生活质量，因此在抢救生命的前提下，应尽可能保留面部器官的功能，以尽可能减少对患者生活质量的影响；既要考虑疗效,还要考虑创面愈合时间及瘢痕形成对患者外观形象的影响。面部美学分区可简单划分为额部、颊部、口周、鼻及眼周5个区域，面部烧伤治疗需要考虑面部特殊部位的美学特征。对于面部皮肤软组织畸形与缺损，可根据畸形范围不同，将其分为4型：Ⅰ型，单个分区的部分烧伤畸形；Ⅱ型，单个分区的全区或累及邻近分区的烧伤畸形；Ⅲ型，累及多个分区的烧伤畸形；Ⅳ型，亚全面部/全面部的烧伤畸形[2]。治疗中还要考虑减轻面部畸形；并且在保证疗效的同时,要预防和减少瘢痕形成,尽量减小对患者生活质量的影响[10]。

烧伤后瘢痕增生到瘢痕软化的恢复周期至少需要半年[12]。急性感染期患者要注意防止瘢痕挛缩畸形，此阶段应进行适当的面部活动，如皱眉、眨眼、张口、鼓颊等[13]；对于面部已经形成的增生性瘢痕，以往临床常采用外涂药物（充分暴露创面用药）、贴硅胶片和弹力面罩加压等方法治疗；但由于面部解剖结构比较特殊，眼、鼻、口周瘢痕行局部压力治疗效果不佳，同时弹力面罩开孔处相对其他部位的压力较小，直接影响了面部增生性瘢痕的治疗效果[14-15]。此外，Ⅲ度烧伤非手术治疗可以取得较好的效果，但康复时间相对较长，所以伤后支具的使用和康复训练对预防瘢痕挛缩畸形至关重要[14]。在康复的早期使用支具治疗，可以提高面部大范围烧伤治疗的质量，减少畸形和晚期并发症的发生率[16]。支具可以有效地抑制或减轻瘢痕挛缩，减轻患者痛苦和精神负担[5]。

总之，在创面治疗过程中，医务人员要切实把握好各阶段的最佳处理原则，尽量保留间生态组织，使其能正常生长，预防创面加深加重；对于较大的肉芽增生性创面可采取手术清除、自体皮肤移植的方法，能够有效地避免瘢痕形成[17]；康复中应使用面部支具减轻瘢痕增生。

2 面部支具的作用

支具是一种重要的康复辅助工具，是用于矫正神经、肌肉和骨骼系统的结构和功能特征的外置装置，其主要作用为稳定与保护受伤部位、预防和矫正畸形[18]。面部支具包括压力面罩、透明面具等医用移动性护理用具[19]。面部支具是以预防和纠正面部畸形为目的而设计，体积小，便于患者携带和使用[20]。医师可根据患者面部特点进行面部印模，进行精确的石膏面部模压，为患者定制适合的面部支具[21]。面部支具的压迫作用可使瘢痕增生受抑，挛缩不明显，有利于固定面部,预防瘢痕增生[19]。支具在防治瘢痕挛缩畸形方面有着不可替代的作用。 凡是身体屈侧的深度损伤均需使用支具，尤其是伤后不可能主动选择抗挛缩体位的面部，在康复中佩戴面部支具效果明显。面部烧伤创面一旦愈合，即可开始佩戴支具[22]。此外，使用面部支具还可以保护面部组织，预防瘢痕增生，帮助完成康复操作。面部支具的使用突出了强迫体位的重要性，明确了强迫体位的标准，强化了强迫体位的管理，有利于护理人员实施有效的护理监督[20]。

3 支具治疗面部烧伤的应用现状

支具在面部烧伤创面康复治疗中的作用的研究报道相对较少，但近年来越来越得到关注。临床研究证明使用支具可以改善面部瘢痕。由于面部结构的特殊性，要求烧伤系列支具要服帖、透气，要有足够的、适当的压力(为达到理想的疗效，瘢痕处压力应持续保持在1.11～3.3 kPa)。取型及试型调整时要注意避免意外损伤，最终交付给患者使用的面部支具应有翻边，可以更好地进行支具固定，使面部处于最佳的受压状态，要注意固定牢靠。面部支具需在患者皮肤状态允许的情况下介入使用，越早介入越能有效维持患者的面部功能，康复效果会越明显[18]。佩戴面部支具的时间需尽可能长，一般持续时间为1年，直到瘢痕成熟，通常每隔6～8周根据需要对支具进行必要的调换[11]。

应用面部支具可以起到固定面部皮肤、抑制瘢痕增生等作用。面部支具一般指的是透明面具或硅胶面具。近年来，有报道指出，透明面部支具（TFO）可广泛应用于面部烧伤的治疗，起到了减少瘢痕增生、保持面部解剖轮廓、防止瘢痕挛缩变形的作用[23]。透明面部支具可根据患者面部瘢痕特点经矫形师修模后配戴，能更好地贴合患者面部，一般最先受压的是较凸起的瘢痕，且材料透明易于观察，使面部能较好地受压，起到固定面部的作用，又不影响面部形状。透明面部支具还可根据患者治疗情况实时进行调整，让瘢痕时刻处于最佳的受压状态[14]。但其在佩戴过程中位置可能发生变化，应多观察，适时进行调整[22]。

面部烧伤后使用透明面部支具治疗面部瘢痕，可以产生比传统方法更好的贴合掩模。付晋凤等[22]和严刚等[15]成功地完成了面部瘢痕治疗的矫形支具的制作开发。严刚等[15]用美国Uvex高温压力板制作了用于不同年龄患者的不同部位、不同形状的面部瘢痕透明压力矫形器，对抑制面部瘢痕增生有显著疗效。Dantzer等[24]认为硬性透明面具或硅胶面具可以更好地管理面部瘢痕。面颈部烧伤患者使用面部支具，能使瘢痕内血管压瘪, 限制成纤维细胞活性, 使增殖的瘫痕组织退化，减少面部瘢痕挛缩畸形的发生[25]。

4 支具在小儿面部烧伤中的临床应用

由于小儿尚未发育完善，儿童面部烧伤会造成严重的瘢痕问题。压力治疗是预防和治疗烧伤后肥厚性瘢痕的标准非侵入性治疗[26]。最常见的面部压力治疗是使用压力面罩，包括不同的类型[27]。其中，透明面罩用于控制面部增生性瘢痕已有多年，效果良好[28]。面部烧伤患儿要根据烧伤的具体情况选择适当的治疗方法，并与其他辅助疗法相结合[29]。Groce等[30]建议对严重面部烧伤患儿使用透明面具，通过施加压力来改善其面部瘢痕。小儿深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面或手术后愈合创面, 以弹力面罩等压迫并配合药物治疗,也可有效减轻瘢痕增生[31]。目前制作透明面部支具的方法较为复杂，透明面罩的几何形状对压力合理分布至关重要，因此在生产过程中必须强调对透明面罩尺寸进行准确测量。面部支具多工序制造不可避免地会导致面罩测量不精确，并可能导致与患者面部不完全匹配。面部支具佩戴过程中还需要医师经验丰富、技能熟练以及患者在佩戴过程中能够配合才能完成，且首次佩戴成功后仍需要临床医师根据具体情况进行适当调整[32]。

5 现阶段存在的问题及预防措施

尽管使用支具在面部烧伤患者的临床治疗中取得了相对较好的疗效, 但在实际应用时，如果矫形师没有全面了解面部支具的特点，或者不合理地使用面部支具,容易导致不良反应[33]。例如，如果不了解皮肤表面压力疗法支具施力点压强的大小，患者佩戴时不能完全贴合面部，会使得面部瘢痕不能完全、均匀受压，将直接影响治疗效果。关于矫形器施力点压强如何量化又如何增减是矫形器技术治疗的重点和难点，如果只凭借矫形师的经验和患者的佩戴感觉进行适配，具有很大程度的不确定性，影响使用效果[17]。在矫形器的使用初期阶段, 要严格制定患者的佩戴时间,根据患者功能的恢复情况决定是否继续采取支具治疗。此外，明确了解面部支具的积极治疗作用, 对克服面部支具的不良反应有重要意义，应避免盲目放弃或中止面部支具治疗等不恰当做法。

6 结 语

与其他部位的烧伤相比，面部的烧伤不仅给患者的身体造成痛苦，还会因为面部创伤带来自卑自闭等各种心理障碍，也给临床治疗带来极大的困难。面部支具的应用可以明显改善烧伤患者面部瘢痕挛缩畸形。目前我国对于面部烧伤的治疗已经日渐成熟，支具的应用更是加快了面部烧伤的治疗步伐，减轻了患者焦虑、紧张的负面情绪。同时，支具在面部畸形的矫正和美学恢复中的应用也日见成熟，针对面部不同部位的支具应运而生。个体化、人性化的面部支具使用是面部烧伤康复治疗中不可忽视的方法。但因面部新生上皮较薄而且极度脆弱,支具的不合理使用会导致面部皮肤破溃,故实施面部支具康复治疗时应循序渐进，不能急于求成。虽然支具在烧伤创面康复的各个阶段均起着重要作用，具有广阔的应用前景，但目前支具类型较少，且有一定的不良反应，还存在医务人员操作不规范等问题，都需要不断完善。