肝硬化并门静脉血栓的相关治疗分析*

胡利萍, 努力比亚·阿不都克尤木, 张跃新

新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心(新疆乌鲁木齐 830000)

肝硬化在临床具有较高的发病率，是由各种病因长时间作用于肝脏并引发的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段[1]。门静脉血栓是肝硬化最为常见的并发症之一，尤其好发于肝硬化的完全阶段[2-3]。肝脏严重纤维化和再生肝结节会破坏门静脉的血管内皮并减缓门静脉血流速度，增加发生门静脉血栓的风险，而一旦形成门静脉血栓，则会进一步升高门静脉压力，加重肝功能损害并诱发胃底食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹腔积液等并发症的发生，严重时危及患者的生命安全。由于肝硬化形成门静脉血栓后的临床症状如腹痛、腹胀等不典型，因此早期很容易被忽视，而且早期相关辅助检查并不能确定门静脉血栓的具体时间，不利于临床的干预和治疗[4-5]。为了更好指导临床对肝硬化并门静脉血栓的预防和治疗，本院应用随机数字表法从治疗的肝硬化并门静脉血栓患者和单纯肝硬化患者中各抽取部分病例作为研究对象并对其临床资料进行统计学分析，寻找诱发门静脉血栓的发生有关的危险因素并进行干预和治疗，取得了一定的研究成果。现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依随机数字表法的要求在本院2018年1月至2019年1月治疗的肝硬化并门静脉血栓患者中抽取60例作为观察组，并根据是否采取抗凝治疗分为观察1组(抗凝组)32例和观察2组(未抗凝组)28例，同样应用随机数字表法从本院2018年1月至2019年1月治疗的单纯肝硬化患者中选取280例作为对照组；入组患者均符合第8版《内科学》中拟定的肝硬化诊断标准[6-7]，且有明确的辅助检查结果支持诊断；入组患者排除既往有肝肾综合征、肝肺综合征等肝硬化严重并发症病史患者，且排除存在抗凝治疗禁忌证。观察组60例患者中男35例、女25例；年龄35～76岁，平均(52.05±9.55)岁；患病时间4～15年，平均(6.6±1.7)年。对照组280例患者中男180例、女100例；年龄33～73岁，平均(52.48±9.65)岁；患病时间4～14年，平均(6.5±1.6)年。此次研究获得医院伦理委员会讨论通过并备案。观察组和对照组患者及家属对本次研究表示了解并签订知情同意书，两组患者一般资料相似，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 详细记录观察组和对照组患者的临床资料，包括性别、年龄、肝功能Child-Pugh评分、实验室相关辅助检查结果如血常规、肝功能、血凝五项等、食管静脉曲张程度、腹腔积液，应用统计学软件比较两组差异。

1.3 观察指标 观察组和对照组患者入院后均常规抽取清晨6～8点的空腹静脉血，由本院检验科负责检测相关化验指标，其中血细胞分析采用德国西门子公司提供的全自动血液分析仪(XE-2000)进行检测，血红蛋白(Hb)正常参考值范围：男性120～160 g/L,女性110～150 g/L；血小板(Plt)正常参考值范围：100～600×109·L-1。应用HITACH公司提供的全自动生化检测仪(RL-7600D)检测两组患者的生化指标，其中白蛋白正常参考值范围为30～50 g/L。应用STAGOE公司提供的全自动血凝检测仪检测两组患者的血凝指标。所有检测均采用配套试剂盒。应用奥林巴斯电子胃镜检测两组患者的食管静脉曲张程度，应用东芝Aplio 500检测两组患者的腹腔积液量。

2 结果

2.1 单因素分析诱发肝硬化并门静脉血栓发生的相关危险因素 通过单因素分析发现，Hb含量、Plt计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、凝血酶原活动度(PTA)、Child-Pugh评分(分)、腹腔积液、食管静脉曲张程度是诱发肝硬化并门静脉血栓发生的相关危险因素(P<0.05)。见表1。

2.2 诱发肝硬化并门静脉血栓发生的二元logistic 回归分析 研究数据显示，将有统计学意义的肝硬化并门静脉血栓发生的相关危险因素导入二元logistic 回归分析发现，Hb含量、Plt计数、脾切除病史是导致肝硬化并门静脉血栓发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 观察1组和观察2组半年后疗效对比 研究数据显示，随访半年，观察1组的32例患者经超声检查提示门静脉血栓完全消失或血管再通恢复超过一半以上为24例，治疗总有效率为75.00%，观察2组的28例患者经超声检查提示门静脉血栓完全消失或血管再通恢复超过一半以上为6例，治疗总有效率为21.43%，观察组1的有效率明显增加且组间比较差异有统计学意义(2=16.30,P<0.05)，见表3。

危险因素对照组(n=280)观察组(n=60)2/t值P值性别(例)0.155>0.05 男16042 女12018年龄(岁)52.48±9.6552.05±9.550.178>0.05Child-Pugh评分(例)0.249<0.05 A级15530 B级9020 C级3510腹腔积液程度(例)5.99<0.05 无7010 轻度12020 中度5013 重度4017Hb含量(g/L)108.20±28.4190.85±26.085.88<0.05白蛋白含量(g/L)32.60±5.5632.42±6.633.43>0.05Plt计数(×109·L-1)85.88±55.63110.97±99.603.21<0.05PT(s)16.33±2.2217.20±2.773.60<0.05APTT(s)41.24±6.0441.22±6.980.05>0.05INR1.33±0.211.44±0.303.10<0.05PTA69.55±17.0564.03±14.703.24<0.05脾切除史(例)8.033<0.05 有4048 无24012食管静脉曲张程度(例)4.69<0.05 无1504 轻度8030 中度308 重度2018

3 讨论

门静脉血栓是指门静脉和其所属分支内形成的血栓，是各种病因导致的肝硬化终末阶段最为常见的并发症之一，如果不能及时给予合理有效的治疗，很容易诱发上消化道出血、腹腔积液等并发症的发生，严重时甚至危及患者的生命安全[8-9]。临床研究发现，肝硬化并门静脉血栓早期并无典型的临床表现，而且现阶段的医疗技术手段并不能确定血栓的新旧程度，因此临床很难确定门静脉血栓的发生的具体时间，不利于临床早期的干预和治疗[10-13]。本次研究显示，通过单因素分析发现，Hb含量、Plt计数、PT、INR、PTA、Child-Pugh评分、腹腔积液、食管静脉曲张程度是诱发肝硬化并门静脉血栓发生的相关危险因素(P<0.05);将有统计学意义的肝硬化并门静脉血栓发生的相关危险因素导入二元logistic 回归分析发现，Hb含量、Plt计数、脾切除病史是导致肝硬化并门静脉血栓发生的独立危险因素(P<0.05);随访半年，观察1组的32例患者经超声检查提示门静脉血栓完全消失或血管再通恢复超过一半以上为24例，治疗总有效率为75.00%，观察2组的28例患者经超声检查提示门静脉血栓完全消失或血管再通恢复超过一半以上为6例，治疗总有效率为21.43%，观察1组的有效率明显增加且组间比较差异有统计学意义(2=16.30,P<0.05)，这和多数临床报道相一致，同时也提示抗凝治疗有助于增加治疗效果[14-16]。随着患者病情进展，肝硬化在诱发门静脉高压升高的同时也破坏了血管内皮细胞并导致门静脉内血流速度变慢，如果此时Plt计数增加，血液处于高凝状态，则很容易诱发门静脉血栓的形成。国内外有研究显示，短时间的应用阿司匹林治疗，可在一定程度上降低高危患者发生门静脉血栓的风险，而行脾切除的患者，抗凝时华法林的治疗效果更确切[17]。随着肝硬化病程延长以及患者肝功能损害加重，可导致PT延长和INR增高，这都在一定程度上增加了门静脉血栓发生的风险。肝硬化并门静脉血栓之所以进行抗凝治疗，除了防止血栓进一步发展及各种急性并发症的发生外，还能够再通闭塞血管，改善肝脏血供，防止肝功能恶化。现阶段临床对肝硬化并门静脉血栓患者是否进行抗凝治疗，尚存在一定的争议。国外研究发现，门静脉血栓患者接受抗凝治疗，其血栓再通率在42%～100%，但仍有部分患者治疗后血栓无变化或进展。抗凝效果之所以存在一定的差异，考虑和病情严重程度、血栓特征及开始抗凝治疗的时间等因素有关。Child分级是临床常用的反映肝脏功能的参考指标之一，其分值越高则表示患者的肝脏功能越差，越容易打破凝血平衡机制，引发门静脉血栓尤其是多支血管血栓的形成。国内研究发现[18]，门静脉血栓形成后，给予抗凝治疗的患者其发生消化道出血的概率有可能增加，但死亡风险则明显降低。肝硬化很容易导致机体凝血功能紊乱，同时伴有不同程度的食管胃底静脉曲张，给予抗凝治疗会在一定程度上增加出血风险，但大量报道证实[19-20]，单用华法林或联合肝素抗凝或给予经静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)手术治疗，能够降低门脉高压，促进门静脉再通，预防和减少门静脉血栓的形成，但此期间密切观察患者血凝指标变化，尽量将INR控制在2～3之间，同时需要及时跟进患者的病情调整用药剂量，防止各种不良事件的发生。而且，如果早期给予至少3个月的抗凝治疗，则患者早期急性血栓溶栓治疗的成功率则会明显增加，同时也可以在一定程度上延缓血栓进展，晚期由于血栓发生机化，门静脉出现海绵样改变，此时溶栓或抗凝治疗效果并不理想，而且复发率较高，因此建议早期予以干预和治疗。此次研究仍要和其他大型前瞻性临床研究相对照，进一步明确肝硬化并门静脉血栓患者进行相关治疗后的真正获益，并在药物规范性使用等方面给出循证医学证据。

表2 诱发肝硬化并门静脉血栓发生的二元logistic回归分析

表3观察1组和观察2组半年后疗效对比例(%)

组别例数有效无效2值P值观察1组3224(75.00)8(25.00)16.30<0.05观察2组286(21.43)22(78.57)

综上所述，肝硬化并门静脉血栓发生与多因素有关,其中Hb含量、Plt计数、脾切除病史是导致其发生的独立危险因素，临床必须密切监视上述指标变化，预防和监事门静脉血栓的发生，给予抗凝治疗可明显提高治疗效果。