中国医疗美容麻醉的问题与对策初探

朱斌, 姚兰

(北京大学国际医院麻醉科, 北京 102206)

中国政府实施健康中国行动(2019～2030年)大战略, 人民日益增长的美好生活需要, 期待更高质量、 更多样化的医疗卫生服务, 这给中国的医疗美容行业(以下简称“医美”)提供了快速发展的历史机遇。 据2017年数据显示, 中国医美需求增速超过40%, 已成为仅次于美国的全球医美第二大国, 预计到2030年, 我国医美市场将占据全球第一的位置[1]。 尽管数量上在快速增加, 但其中合法合规的医美机构在行业中的占比仍较低。 医美行业, 特别是医美麻醉, 其水平质量参差不齐, 乱象丛生。 本文期待通过相关问题的总结与梳理, 为医美麻醉的规范健康发展提供一些初步建议。

1 问题

由于医美行业起步较晚, 监管与规范未能完全到位, 巨大市场和利益驱动也滋生了诸多乱象, 存在比较严重的“三非”现象(非医疗场所、 非医务人员、 非正规供药渠道)。 根据《2017中国医美行业黑皮书》(以下简称“黑皮书”), 中国医美行业非法执业者数量是合规执业者的9倍, 中国黑诊所数量已超6万家, 是正规诊所的6倍, 黑诊所年手术量为正规诊所的2.5倍, 超2500万例。 每年黑诊所发生医疗事故约4万起, 手术感染、 瘢痕严重等问题屡见不鲜。 在这些数字背后是医美机构良莠不齐、 从业人员素质低下、 医美产品不正规、 出现问题后维权难等问题。 这些问题不仅导致医美患者目标不达, 而且有的适得其反, 甚至付出生命的代价。

尽管这些年我国手术患者的围手术期死亡率已经逐年降低, 麻醉相关死亡率大约在1/10万或更低, 但是由于医美手术麻醉患者基数和死亡例数相对难以统计, 医美麻醉死亡率目前缺乏可信的权威数字。 然而医美患者是特殊群体, 严格来说不能称之为“患者”, 医美患者基本是身体状况良好、 ASA分级Ⅰ级的“正常群体”, 且所接受手术多数也远非三四级大手术。 因此, 一旦有死亡事故发生, 家属接受程度低, 要求赔偿数额高, 社会舆论反响强烈, 对行业产生巨大影响。

中华医学会麻醉学分会主任委员、 北京协和医院麻醉科黄宇光教授于2020年7月25日在中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会2020年麻醉学术会议周的开幕式上, 以“非公立医疗机构麻醉专业的优势与纠结”为题的主题演讲中提到: “多数非公立医美行业缺乏准入门槛, 缺乏更多有经验的麻醉医生为医美手术患者保驾护航, 手术安全监护条件不达标等, 是麻醉相关事故的主要原因”, 需要得到行业及有关部门的高度重视。 众所周知, 麻醉医生不仅仅是为手术提供麻醉, 使医美患者在经历有创伤、 有疼痛的医学整形美容手术时, 能够有舒适、 有尊严, 更为关键的是, 对围术期安全、 特别是术中安全, 麻醉医生承担着“保命”之大任。 中国医学科学院整形外科医院副院长、 中国整形美容协会副会长祁佐良教授接受媒体采访时表示, 按照相关行业要求, 医美机构做全麻手术必须配备麻醉科。 他所在的整形医院, 麻醉科有40多名经过专业培训的麻醉医生; 反观很多医美机构的麻醉科只有1～2名麻醉医生, 技术力量薄弱, 难以保障对安全的把控。 根据中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会首任会长, 上海交通大学医学院附属第九人民医院姜虹教授于7月26日在中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会2020麻醉学术会议周上的发言, 目前很多民营医院尚未取得全麻资质, 缺乏进行大手术的仪器和技术储备, 甚至缺乏呼吸机, 也没有专人、 专柜、 专处方保管的精神管制药物。 大多数私人诊所一般是采取包药包台的形式请麻醉医生临时参与手术麻醉; 有的则是外科医生兼职麻醉医生, 快速泵注丙泊酚实施静脉麻醉。 而有的医美机构受经济利益驱使, 手术范围越做越大, 安全措施没有跟进; 有的还存在除非医美患者要求使用静脉麻醉, 否则不开放静脉的现象。 总之是乱象丛生, 隐患无处不在, 这也正是目前医美麻醉的一个尴尬现状。 对比公立医院的医美麻醉跟其他专业麻醉的同质要求, 整体上非常规范; 而在非公立民营医疗机构, 医美麻醉则有待规范、 有待完善, 需要尽快补齐短板, 确保医美患者生命安全。

2 对策

2.1 在国家层面

首先, 尽快完善有针对性的法律制度。 到目前为止, 国内尚未出台专门针对医美事故纠纷处理方面的法律条文。 虽然在实际案例中, 法院根据实情可依照《医疗事故处理条例》、 《侵权责任法》和《消费者权益保护法》等给出判决, 但无论是在社会还是学术界, 关于医美纠纷应该适用哪部法律仍存在争议, 这为维权造成了一定的困难[2]。

其次, 提高医美医务人员与医美机构的准入认证门槛。 从全球来看, 美国是整形技术发展最好的国家, 韩国是亚洲医美渗透率最高的国家, 美国与韩国均具备完善的医生准入体系与政策管控制度。 我国2016 年实行至今的《医疗美容服务管理办法》第十一条规定, 相关医师除具有执业医师证, 还必须具备6年以上的美容外科临床经历以及1年以上的培训经验[3]。 这在我国大型公立医院基本能够得到贯彻执行, 但是我国民营医疗早期发展较为野蛮, 在医美领域更是如此, 无论是从业人员的准入门槛还是美容机构的准入要求都有待加强。 此外受制于医生培养周期长、 成长慢等因素影响, 我国医美监管政策仍处于探索阶段, 各地管控力度略有不同。 因此, 构建国家卫生体系、 行业协会等多机构协作管控的模式愈发重要[4]。

最后, 要加强国家监管, 打击非法医美。 2017年5月国家卫计委颁布《关于开展严厉打击非法医疗美容专项行动的通知》中提出: “为进一步维护消费者合法权益, 保护人民健康, 国家卫生计生委、 中央网信办、 公安部、 人力资源社会保障部、 海关总署、 工商总局、 食品药品监管总局决定, 联合开展严厉打击非法医疗美容专项行动。 ”不断完善医美纠纷的解决机制, 让法律法规和监管措施真正落到实处, 发挥净化市场的作用; 同时, 还需要加大对非法医美的处罚, 提高精神损害赔偿额度, 加大刑罚惩治力度[3]。

2.2 在行业学会与医美机构层面

国家政策引导和加强监管无法替代专业层面的行业规范和培训体系建设, 无论是在医美外科还是医美麻醉的专业层面, 行业学会与医美机构都需要高度重视, 达成共识并落地实施。 行业学会/协会必须发挥其专业导向作用, 要求行业医护严格自律, 可以提升政府监管效力并促使行业健康发展。

中华医学会整形外科学分会主任委员、 中国医学科学院整形外科医院栾杰教授在2020年5月接受人民政协报采访时建议: 要高度重视整形外科存在的风险; 要建立我国的专科医师制度, 并将其规范化; 要加强执业医师的考核管理, 尤其是民营医疗机构执业医师的考核管理。 中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会于2019年11月在上海成立， 并召开了第一届学术年会。 2020年先后召开的中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会学术年会和中国医师协会麻醉医师分会学术年会, 讨论中国医美麻醉的问题与解决思路。 可以预期, 随着国家加强监管、 专业学会成立与重视, 将有助于规范中国医美行业围手术期的手术麻醉操作和管理, 提高医美行业手术麻醉与镇静镇痛从业人员职业素养及专业能力, 推动医美麻醉的行为规范落地与实施, 最终提升医美围术期患者的安全保障。

在医美机构层面, 必须对行业现状有清醒客观的认识。 根据国家整形美容专业质控中心2019年在全国17个省市的调研数据, 民营医美机构占有我国整形美容行业的大部分市场份额[5]。 因此, 对民营医美机构的调查了解和质控建设是改善医美服务质量的核心。 对于一些高端民营医美机构, 具有科学、 高效的医疗管理体系, 配备精良的麻醉设备及富有经验的高端麻醉人才, 具有较高的医疗质量可保障医美患者医疗安全, 可提供舒适、 私密的医疗服务体验; 且麻醉医生待遇高、 工作环境好。 而在更多的民营医美机构或诊所, 麻醉人员及麻醉设备配给不足。 麻醉医生不仅紧缺, 而且有些医生存在资质问题, 水平参差不齐, 劳动强度高, 医疗风险高, 质量难以保障。 此外, 民营医美的麻醉医生晋升难度高、 科研产出少, 职业发展受限。 这些存在的问题, 也须在行业与机构层面给出相应的应对策略。 一些结构性问题, 需要在行业层面, 甚至借助国家相关主管部门的影响和支持, 进行行业间的跨专业对话, 建立更细致的专业流程和安全共识, 有助于解决医美手术麻醉安全面临的共性问题, 也有助于加强对医美机构的规范与监管。 医美机构必须充分认识并接受这样的理念, 医美不仅仅是一种消费、 一种商业, 其内在核心依旧是医疗行为, 特别是对于那些需要麻醉参与的医疗整形美容行为, 只有合格规范执业, 行业才能健康存在, 机构与平台才能够获得长久、 稳定的发展。

2.3 在医美麻醉医生层面

麻醉医生必须对医美麻醉的特殊性和风险有清楚的认识和必要的专业准备, 不同的手术部位、 不同的手术创伤大小、 不同年龄的患者以及是否合并基础疾病, 围术期尤其是术中的风险挑战迥然不同[6]。 医美麻醉医生同样需要了解患者及其合并疾病状况, 了解手术的大致步骤与要点, 为术中可能出现的并发症提前拟定应对预案[7]。

首先, 从医美患者角度来说, 以年轻人与女性居多, 多数身体状况良好、 ASA分级低, 相对安全性更大。 因此, 医美患者的医从性普遍不高, 但对医美麻醉的要求较高。 少数医美患者刻意掩盖既往病史, 或选择进行“贪多求快”的美容项目, 希望经一次手术将所有美容需求全部解决。 一些医美患者还有滥用减肥药物史, 有的甚至有毒麻药吸食史, 虽然年青但体质却较差。 这些因素都直接影响手术安全, 参与的医美麻醉医生需要有清楚的认识。

其次, 从医美手术和医美外科医生角度来说, 医美手术创伤一般不大, 对呼吸循环系统侵扰相对较小, 很多体表颜面部手术, 如果实施气管插管或喉罩置入等气道管理措施, 可能会影响到医美手术的精细操作及效果。 如果对这类手术实施非插管全麻(也称为“无气道保护装置麻醉”), 一旦监护设施及监护不到位, 医美患者出现呼吸抑制, 呼吸管理支持会变得困难甚至滞后。 这也是目前麻醉选择比较有争议之处。 对于传统公立大医院, 颜面部的手术(如隆鼻和除皱)倾向于实施标准的气管插管全身麻醉; 然而在多数非公立医美机构, 这类手术都是在局部麻醉复合“清醒镇静”下完成。 这种局部浸润或神经阻滞复合清醒镇静麻醉也是目前医美比较成熟国家的通行麻醉方式(插管全麻只用于特殊不能配合或者有其他合并疾病患者), 但是医美外科医生需要注意局麻药物的使用剂量, 而且在患者呼吸抑制时手术医生有能力提供一定程度的呼吸支持, 如托下颌、 通畅气道等。 此外, 尽管是局麻复合清醒镇静, 要求循环呼吸和麻醉深度监测齐全, 而且麻醉医生全程在场[8]。 显然我国的医美手术体系能达到这个标准的并不多见, 我们虽然实施的也是同样的麻醉方式, 但是麻醉医生和监护级别都难以到位。 这些提示我国的医美麻醉在参考学习西方经验时, 一定要避免管中窥豹, 应尽可能客观全面, 要坚持患者的安全底线不妥协。

最后, 从麻醉自身角度来说, 要认识到医美麻醉的话语权严重不足的现状。 一些医美机构为了迎合医美患者, 必要的术前评估与准备被打折扣至形同虚设。 对于机构为了控制成本, 没有必要的麻醉监测设备, 甚至干预麻醉方式选择, 麻醉医生应该提出自己的主张, 拒绝无安全设施的麻醉。 此外, 要提高并强化麻醉医生的职业素养和责任心。 以“安全、 舒适、 无痛”为麻醉工作服务的中心, 给医美患者提供安全的个体化的围术期管理, 实现局部和整体协调推进的目的。 麻醉科已发展成为保证围术期医疗安全的平台学科, 医美麻醉医生更是在风险评估和应急处理中起到关键作用, 需要同其他医疗专业的麻醉医生一样, 都严格遵循相同的麻醉专业规范, 不断加强专业知识学习、 提高自身的专业素养。 最后, 医美麻醉还需要与医美外科一起, 优化手术流程, 建立应急机制, 强化协作沟通, 尤其是外科医生和麻醉医生之间的沟通, 了解彼此的专业关注点和纠结, 关键的安全问题不妥协, 形成一种健康的医美安全文化[9]。

3 结语

总之, 医美麻醉必须要在国家层面、 行业学会与医美机构层面以及医务人员个体层面, 多管齐下、 齐抓共管, 坚持合法执业, 遵守专业规范、 加强国家监管和行业自律, 才能解决目前医美麻醉的乱象, 才能还医美患者以安全与舒适, 才能真正实现医美麻醉以及医美行业的健康与持续发展。