《中国经肛腔镜手术专家共识(2019版)》更新解读

康亮 罗双灵 兰平

随着经自然腔道手术理念的日益普及，腔镜技术的迅速发展，经肛腔镜手术得到了越来越广泛的应用，尤其以经肛全直肠系膜切除术(transanaltotolmesorectal excision，taTME)在直肠癌中的应用为代表。目前，经肛腔镜手术对于大多数结直肠外科医师而言仍较陌生。2019年5月在中国医师协会外科医师年会(CCS2019)上，由中国医师协会外科医师分会经肛门全直肠系膜切除术专业委员会，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会，中国经肛腔镜外科学院组织制订的《中国经肛腔镜手术专家共识(2019版)》(以下简称《共识》)正式发布。此次发布的专家共识是在2015年5月发布的《直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见》基础上进行的更新版。该共识的推出为国内关于经肛腔镜手术首个专家共识，系统地介绍了经肛腔镜手术定义、适应证、禁忌证、术式分类、手术基本原则、并发症防治等关键问题，为中国经肛腔镜手术的规范开展和推广提供了理论依据。本文拟针对《共识》更新的内容进行讨论。

一、经肛腔镜手术定义

此次更新的《共识》目标非常明确，即针对目前业内对于经肛腔镜外科不明确的问题进行讨论，形成专家共识，指导行业的规范发展。因此，此次更新的《共识》较多内容明确了经肛腔镜外科的定义，手术名称分类等问题。该指南中明确指出经肛腔镜手术(transanal endoscopic surgery，TaES)是指经肛入路采用腔镜操作平台治疗结直肠良恶性疾病的手术，属于经自然腔道手术(natural orifice translumenal endoscpic surgery)的范畴。手术分类分为经肛腔镜局部切除术和经肛全直肠系膜切除术。既往在一些学术会议中存在许多有争议的问题，如传统的腹腔镜下括约肌间切除(intersphincter resection，ISR)、Bacon手术是否属于经肛腔镜手术范畴，经自然腔道取标本(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)和taTME有什么区别，该《共识》明确指出经肛腔镜手术需要满足经肛入路及应用腔镜平台两个条件，目前包括TEM、TEO、TAMIS、taTME等手术方式。

taTME为近年来结直肠外科领域的热门话题，被认为是直肠癌低位保肛新技术。因此，许多中心纷纷开展taTME手术，但仍有广大的医师对于taTME的定义不清晰。对于taTME手术的定义，《共识》也给出了明确的解释，即采用硬质或软质单孔操作平台腔镜下经肛入路，进行全直肠系膜切除。该定义强调必须经肛入路完成全直肠系膜切除才能称为taTME。有部分学者经腹游离至肛提肌及以下水平，然后经肛腔镜下切开肠壁，与经腹部分汇合，这种情况从定义上来说不属于taTME。taTME主要的目的是利用经肛入路的优势以达到最佳的TME标本质量。在第一篇taTME临床报道文献中，关于手术步骤的描述为利用TEM平台经肛完成全直肠系膜切除(TME)，经肛打开腹膜反折进入腹腔[1]。在随后的文献报道中，taTME手术方法均指经肛腔镜下完成TME操作并打开腹膜反折进入腹腔[2-3]。根据是否需要腹腔镜辅助，taTME又进一步分为完全taTME和腹腔镜辅助taTME两种手术方式[4-5]。

2015版《专家意见》对于taTME的发展历程及优势进行了初步的探讨，而此次更新的《共识》则针对目前命名不统一、定义不清晰的问题进行了深入的研究，并在前期组织了专题研讨会，基于循证医学明确了经肛腔镜手术定义方面的关键问题，为经肛腔镜手术的规范开展奠定了理论基础。

二、适应证与禁忌证

关于taTME的适应证，2015年《专家意见》指出，taTME对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭小病人的直肠系膜间隙术野显露有一定的优势，可能提高手术质量和降低副损伤，具有一定的应用前景。而在新版《共识》中，进一步明确了经肛腔镜手术的适应证和禁忌证。适应证包括肠腺瘤、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、直肠狭窄、直肠海绵状血管瘤、直肠胃肠道间质瘤、溃疡性结肠炎的直肠病变、家族性腺瘤性息肉病直肠病变等良性疾病及中低位直肠癌、直肠神经内分泌癌、直肠恶性黑色素瘤等。随着taTME的逐渐推广应用，利用经肛腔镜技术治疗低位直肠良恶性疾病的报道逐渐增多[6-7]。Wu[8]和Zeng等[9]首次报道了利用经肛腔镜技术治疗直肠良性海绵状血管瘤的病例，并取得了良好的效果。Serra-Aracil等[10]也报道了利用经肛腔镜技术治疗直肠尿道瘘的病例。随着以taTME为代表的经肛腔镜技术的日益成熟，相信经肛腔镜技术将会有越来越多的应用场景，尤其对于复杂的低位直肠病变，从经肛入路的角度或许有更好的解决思路。需要注意的是taTME手术适应证的拓展需要在熟练掌握经肛腔镜技术的基础上分阶段进行，切不可急功近利。

三、经肛腔镜手术的基本原则

目前，经肛腔镜外科尚处于初期发展阶段，部分论据尚缺乏高级别临床研究证据支持。因此，新版《共识》采用了国际公认的GRADE评级系统对于意见推荐程度进行分级。依据未来的研究结果是否改变临床医师对目前疗效评价的信心和改变可能性的大小，将证据质量分为高、中、低、极低4个等级，将推荐意见分为强、弱2个级别。通过专家推荐等级指导临床实践[11-12]。

在《共识》中，详细阐述了经肛腔镜手术的无菌、无瘤、切除范围和质量控制、标本取出方式和消化道重建等5条基本原则。在无菌、无瘤原则中，《共识》强调了荷包缝合对于隔离肿瘤及肠内容物的重要性。国内外关于taTME的规范化培训中均强调了经肛腔镜下进行荷包缝合的训练[13-15]。关于标本取出方式，部分学者可能会认为taTME手术必须经肛门取出标本。根据国外文献报道，国外taTME经肛取出标本的比例不足50%，而国内大部分病人可从肛门取出标本，可能是由于技术原因或国外肥胖病人较多引起[16- 17]。因此，《共识》指出标本是否能经自然腔道取出需根据肿瘤大小进行判断。当肿瘤较小时可考虑经肛门或经阴道拖出标本，减少腹部切口。当标本经自然腔道取出困难、或肠管长度不足时，可考虑经腹取出标本。标本取出方式对于肿瘤治疗效果没有显著影响[18-19]。关于消化道重建，目前临床上较常使用吻合器吻合或手工吻合。从回顾性研究数据来看，taTME手术使用吻合器吻合并发症发生率更低。在1594例国际taTME病例登记数据分析中，66%的病例选择吻合器吻合， 34%的病人选择手工缝合，两者吻合口并发症发生率分别为 14.7% 和18.9%(P<0.05)[20]。可能是由于手工吻合对于术者缝合技术要求更高，因此，从降低吻合口并发症风险的角度考虑仍建议使用吻合器吻合。而对于不愿意行预防性造口、且吻合后危险因素高的病人，可考虑行改良Bacon术，待结肠与肛管创面瘢痕愈合，再行二期切除多余结肠[21]。

四、经肛腔镜手术中的关键问题及并发症处理

在肛腔镜手术中，如何解决手术过程中气压不稳定的问题是许多开展taTME的同道所关心的问题。《共识》指出：(1)有恒压气腹机的情况下，首选恒压气腹机。(2)没有恒压气腹机的情况下，通过增加气腔外体积可以达到减少气压不稳定而导致术野扑动的产生。具体方法：将两根腔镜通气管中间连接在无菌腔镜镜头保护套，捆扎牢固，注意无菌操作，一端连接高流量气腹机，另一端连接经肛腔镜操作平台进气口。无菌腔镜保护套可以用负压吸引装置或手套代替。根据Waheed等[22]的研究结果，利用简易气腹装置(insufflation stablilization bag，ISB)也可以达到减少术野扑动的效果。研究中使用的气腹压力为12 mmHg，CO2流量>20 L/min。

在经肛腔镜手术并发症方面，有几点需要引起高度重视，尤其是对于初期开展taTME手术的结直肠外科医生。(1)吻合口漏：目前报道的taTME术后吻合口漏发生率约为7%～20%，与传统腹腔镜TME手术相当，引起吻合口漏的高危因素主要有男性病人、糖尿病、既往有吸烟病史、肥胖、肿瘤较大等[15,23]。(2)尿道损伤。在传统经腹手术时，较少遇到尿道损伤的情况。根据国内外文献报道，taTME手术尿道损伤的发生率为约0～6.7%，可能是由于进行经肛腔镜手术时，视野及男性尿道存在生理性弯曲，有时难以判断Denonvilliers间隙及正确的游离方向[24]。尿道损伤可能引起尿道狭窄、排尿功能障碍等，需提高警惕。(3)CO2栓塞：CO2栓塞是另一种经肛腔镜手术发生的特殊的并发症。在taTME开展早期较少报道，近2年有文献报道了80例taTME病人发生CO2栓塞3例，引起较为严重的后果[25-26]。可能是由于在经肛狭小的操作空间内CO2压力较高，如果有出血的情况下容易导致CO2进入血管[27]。此问题需与麻醉医生进行妥善沟通，如术中发生出血时，需及时提醒麻醉医生，加以注意并处理[28]。另外，《共识》中还提到了骶前出血、皮下气肿、前列腺或阴道损伤、术后排尿功能障碍等并发症问题。有些并发症引起的原因或机理仍不清楚，有待更进一步研究。

五、小结

本次更新的《共识》相对于2015版《专家意见》，针对定义、分类等经肛腔镜的理论知识进行了系统的阐述，部分的观点有了更多的循证医学证据支持，对于临床发现的问题也进行了及时的提醒，是一部非常实用的专家共识，对于广大结直肠外科同道开展经肛腔镜手术具有较强的指导意义。近期有报道称挪威已经暂停开展taTME手术，主要考虑taTME的局部复发率较高[29]。taTME作为一项新技术，在开展早期可能会存在各种各样的问题和声音，我们应该以发展的眼光看待这项新技术，排除手术难度、学习曲线等因素带来的影响，客观地评价taTME手术对于直肠癌治疗的长期疗效，这有赖于更多taTME相关高质量临床研究的开展。目前，以我院牵头进行的多中心随机对照研究TaLaR(NCT02966483)以及COLOR Ⅲ研究正在入组病例[30]，期待这两项研究的结果。在taTME长期疗效尚未得到验证之前，应加强经肛腔镜技术的规范培训及新技术准入制度的实施，在保证病人安全的情况下逐步开展经肛腔镜手术。