升温毯不同保温温度在腹腔镜手术中应用的效果比较

胡志英， 黄洁

汕头市中心医院手术室(广东汕头 515031)

手术患者进入术间后，由于室温较低，患者衣服单薄，麻醉药物作用，皮肤消毒需要暴露皮肤，静脉输液，手术切口敞开等原因造成患者低体温发生，影响机体凝血功能和麻醉药物代谢，时间长会对心血管系统产生不利影响[1-2]。腔镜手术因为微创恢复快等优点，是日渐盛行的外科治疗手段。为优化视野方便手术操作，二氧化碳气腹结合特殊体位，是腹腔镜手术所常规应用的。有资料显示[3-4]，腹腔镜手术的特殊体位(头低脚高位或头高脚低位)和人工气腹均对血流动力学产生一定的影响。患者术中体温下降，会加重对循环系统的危害，使手术期间麻醉管理更复杂，增加围手术期的护理难度。为避免术中患者出现低体温，我院手术过程一般会使用3M物理升温毯升温保暖。该设备的保温温度有3个档次，但对各个保温温度保温情况和选择时机未有相关说明和指引，目前也未见有关腔镜手术升温毯安全保温温度选择的文献报道，临床使用对该设备的温度调节未有定论。我院大部分开展的腹腔镜手术术时为2～2.5 h，本研究通过对此术时下的腹腔镜手术患者使用该升温毯时在不同保温温度下的保温效果的观察，探讨最安全的保温温度，为临床手术室升温护理提供应用依据，降低腹腔镜手术患者术中升温护理不当产生相关并发症的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1—7月在我院全麻下行腹腔镜手术的患者90例，随机分为A、B、C组各30例。病种包括妇科37例，普外科53例。所有患者纳入标准为：(1)术前体温正常，近期没有发热病史；(2)体内没有存在明显的感染病灶；(3)无糖尿病、甲状腺功能亢进等影响体温的神经内分泌疾病；(4)术前无低蛋白血症、严重贫血；(5)麻醉诱导后体温>36℃而≤36.2 ℃；(6)术时2.2～2.5 h。排除标准为：(1)术中大出血；(2)合并心肝肾等严重疾病；(3)凝血功能异常。3组患者手术使用麻醉药品及用法相同，丙泊酚1～2 mg/kg，瑞芬太尼0.5～1 μg/kg，阿曲库铵0.3～0.6 mg/kg进行麻醉诱导，术中持续静脉泵注瑞芬太尼和丙泊酚进行麻醉维持。术中没有使用任何升降体温的药物。二氧化碳气腹压力都为12 mmHg。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。我院术中使用的保暖设备是3M物理升温毯。该设备是美国生产的3MBair hugger患者升温系统775，REF:77503，220-240VAC，50/60HZ，产品适应于预防和治疗低温症。该系统有3个升温档次分别为32℃、38℃、43℃。

表1 各组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 综合保温措施 3组患者术前按常规予心理疏导，尽量避免由于紧张、恐惧等负面情绪影响循环系统而致血管收缩，体温下降。患者入手术间前，巡回护士提前控制手术间温度为24～26℃的适宜温度。麻醉诱导气管插管后由于室温影响，还有麻醉药品作用，患者体温有可能较之前下降，巡回护士应提前准备手术所需的小棉被、上下肢体、颈部保暖套待用，提前检查加温设备如输液加温仪、充气升温毯的安全性能，使其处于备用状态。消毒液术前提前存放恒温箱加温至38℃备用。患者入术间后手术前予覆盖好棉被保暖。术者消毒皮肤时在不影响患者消毒范围的身体部位如肢体覆盖保暖套，颈项处围上保暖围巾，躯干覆盖小棉被持续术中保暖。输入的液体用输液加温仪加温输入。体腔冲洗时采用恒温箱预加温38℃的冲洗液。

1.2.2 升温毯保温措施 3组患者在麻醉诱导气管插管完毕测体温后开始启用升温毯。在上述的保暖措施基础上，A组升温毯保温温度为32℃，B组升温毯保温温度为38℃，C组升温毯保温温度为43℃，3组分别于手术开始30、60、90、120 min、手术结束测量腋下体温1次[5]。

1.3 观察指标 3组患者在麻醉诱导插管后的体温；启用升温毯使用不同保温温度后手术开始30、60、90、120 min及手术结束的体温；3组患者升温毯使用过程身体出汗，局部皮温过高(巡回护士以正常皮温与患者比较检出)发生例数；3组患者术中心率加快(>100次/min)、血压下降(收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg)发生例数；术中输液量、出血量、尿量及完全苏醒时间。

2 结果

2.1 各组麻醉插管后体温、术中输液量、出血量、手术时间比较 3组麻醉插管后体温、术中输液量、出血量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组麻醉插管后体温、术中输液量、出血量、手术时间比较

2.2 不同保温温度下患者体温监测的结果 3组患者手术开始到手术结束5个时点体温比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者手术开始30 min升温速度较其他两组缓慢，手术30 min后匀速上升，5个时点体温维持正常；B组患者手术开始90 min体温≥37.5℃，予停止使用升温毯；C组患者手术开始30 min体温升高速度最快，手术开始60 min体温>37.5℃，予停止使用升温毯。见表3。

2.3 不同保温温度下患者发生术中出汗、局部皮温偏高的情况比较 3组差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者无发现出汗和皮温偏高；B组发现10例患者术中出汗，3例手臂、5例脸颊局部皮温偏高；C组发现15例患者术中出汗，7例手臂、6例脸颊、4例足背皮温偏高。见表4。

表3 3组不同时点体温比较

注：*表示此时停用升温毯

2.4 不同保温温度下患者术中出入液量(术中无留置胃管和呕吐)和苏醒时间比较 3组患者术中尿量、苏醒时间差异有统计学意义(P<0.05)。A组术中尿量最多，C组术中尿量最少；A组患者完全苏醒所需时间最短，C组患者完全苏醒所需时间最长。见表5。

表4 3组术中出汗、局部皮温偏高情况比较 例(%)

表5 各组尿量、苏醒时间比较

2.5 不同保温温度下患者心率加快、血压下降发生情况比较 A组患者心率加快、血压下降例数最少，C组患者心率加快、血压下降例数最多。3组差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 各组术中心率加快、血压下降发生例数比较 例(%)

3 讨论

腹腔镜手术通常只有3～4个0.5 cm和1 cm的小切口，并且通过Trocar(穿刺器)与盆腹腔相通，与开腹手术切口相比，大部分腹腔镜手术几乎不存在切口敞开丢失热量的机会。近些年来，术中营造多方位保暖措施已经是医护间的共识，物理升温毯就是我院为术中患者提供的暖疗设备，有3个保温档次可以选择。升温机制主要为屏蔽对流及辐射。该设备在持续加温的情况下将患者身体与冷空气彻底隔开，同时利用反向对流、辐射、传导等方式经升温毯将热量直接或经包裹身体的衣服、布巾传递给皮肤[6]。人体经过一定时间的高温后，将会产生升温和有效汗[7]。目前也未见有关腔镜手术升温毯安全保温温度选择的文献报道，临床使用对该设备的温度调节未有定论。

本研究显示，B组和C组保温温度较高，结合术中输入加温的液体和使用恒温体腔冲洗液，升温速度快、明显，导致身体以出汗方式散热。而术中出汗会增加压疮高危患者皮肤损伤的风险和降低皮肤消毒后的抗菌作用，不利于术后切口愈合。在本研究中虽未有相关证据可以佐证，但术中皮肤潮湿和汗腺分泌是诱发压疮和切口感染的不利因素。本研究B组、C组出现低温烫伤的原因可能是腹腔镜手术过程为优化视野改动体位时，手术床的摇动，导致患者滑动升温毯移位，与裸露手臂、脸颊等皮肤直接接触，升温毯温度偏高，术中没有及时巡视，患者在全麻下没有意识不会作出反应，因而引起低温烫伤。本研究中，B组和C组心率加快，血压下降发生率高于A组，分析原因，可能是手术本身的气腹因素影响心脏前后负荷的变化使原来的心率加快[8]，此时加上体温异常升高，干扰机体内环境的稳定，呼吸频率受呼吸机控制没有变化，但心率会随体温升高更加快，初期血压会短暂性升高，随着机体出汗，局部皮温升高水分蒸发，在体液丢失伴外周血管受热扩张两种机制共同作用下致血压下降。有研究[9]指出，腔镜手术中的二氧化碳气腹对肝脏和肾脏有直接压迫作用，使肝脏肾脏血流量减少。出汗和体液蒸发，血容量减少，肝肾低灌注，供血不足，药物代谢排泄减慢，这可能是导致B组C组尿量少，苏醒慢的原因。在潘菊艳[10]的研究中也表明，温度过高同样会引起苏醒延迟，这与本研究结果是一致的。

升温毯在术中并不是单一的升温措施，在使用升温毯升温的同时结合加温的消毒液，输液加温仪输入的液体，恒温箱的冲洗液，保暖被覆盖手术不相关的部位保暖，升温毯的使用更应该考虑的是如何避免术中升温过高，维持体温正常稳定，保证患者手术安全。腹腔镜手术患者由于其术中要改变体位和二氧化碳气腹的影响，全麻下患者又无法意识体温的变化和作出反应，此种情况下更迫切需要安全的体温护理。在综合保温措施下，术时预计2～2.5 h的腹腔镜手术，巡回护士除了密切关注术中患者体温的变化外，升温毯建议选择32℃保温，可以降低升温过高产生相关并发症的发生率，有利于腹腔镜手术患者的手术安全和术后恢复。