短时与间歇性高容量血液滤过对脓毒症急性肾损伤患者炎症介质及体温的影响

杨杰章， 邢巧睿， 黄素珍

江门市人民医院重症医学科(广东江门 529000)

脓毒症急性肾损伤(AKI)是重症感染后诱发的细胞炎症介质与因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等直接作用于肾脏，导致急性肾脏功能受损的综合征[1-2]。这些炎症时过度释放的炎症介质、毒素因子除了导致脓毒症AKI发生外亦使机体发热，加重机体器官负荷。因此，有效降低循环中的炎性介质、毒素等水平是改善脓毒症患者预后的关键[3]。高容量血液滤过(HVHF)是临床中治疗脓毒症AKI的重要治疗措施，其能有效清除机体内炎症介质及细胞因子[4-6]。同时，血液滤过治疗亦是血管内降温的一种手段，可对发热的患者进行有效的降温。血液滤过对脓毒症患者的炎症介质并体温影响的研究甚少，因此我们通过比较短时高容量血液滤过(STHVHF)与间歇性高容量血液滤过(PHVHF)两种高容量血液滤过模式，探讨血液滤过模式对脓毒症AKI患者炎症因子及体温的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年7月诊断为脓毒症AKI在ICU行血液滤过治疗患者60例的临床资料进行回顾性分析，按治疗方式分为STHVHF组和PHVHF组，每组30例。入组标准：(1)符合国际脓毒症定义与诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)合并急性肾功能障碍：如急性少尿、血肌酐(Scr)增高、水肿等。排除标准：(1)入院时Scr>707 μmol/L及规律透析者；(2)各种原因导致的不可逆临终状态。PHVHF组30例患者中，男16例，女14例，年龄(64.21±2.15)岁，体重(55.21±3.15)kg。STHVHF组30 例患者中，男17例，女13例，年龄(65.16±2.24)岁，体重(54.26±2.81)kg。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 所有患者均按国际脓毒症诊疗指南处理，予控制感染(据经验或药敏结果使用敏感抗生素)、机械通气、液体复苏、营养支持等集束化治疗。

1.2.2 血液滤过治疗 两组患者开始血滤时间均为明确诊断后6 h内。采用费森尤斯(multiFiltrate)或贝朗(Diapact CRRT)血液滤过净化机，应用配套的费森尤斯 AV1000S血滤器或贝朗Acute M血滤器。根据病情(凝血功能等)采用低分子肝素或生理盐水预冲管道与滤器。预设血滤机治疗温度为36.0℃，并根据患者体温调节血液滤过治疗温度，控制患者体温在37.0℃左右(均以左侧腋窝为测量点)。(1)STHVHF组每天单次8 h短时高容量血液滤过治疗。每次更换新血滤器。置换液流量70～90 mL/(kg·h)，采用前稀释输入。停用血液滤过治疗后，如患者发热(体温<39℃)，则给予冰袋降温；如体温高于39℃则予双氯芬酸钠等药物进行化学降温。(2)PHVHF组每天行间歇性高容量治疗。置换液流量70～90 mL/(kg·h)，采用前稀释输入。HVHF维持8 h后续行16 h低容量血液滤过(CVVH)治疗，置换液流量为35 mL/(kg·h)，维持16 h。24 h为1次治疗。

1.3 监测指标 比较两组患者治疗0、8、16、24 h体温变化；比较1、3、7 d白细胞(WBC)、Scr、IL-6、TNF-α水平及APACHE Ⅱ评分的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 STHVHF与PHVHF治疗对患者炎症介质的影响 治疗前两组患者IL-6和TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后第3、7天，两组患者的IL-6和TNF-α较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后7 d，PHVHF组的IL-6和TNF-α水平低于STHVHF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 STHVHF与PHVHF治疗对患者炎症介质的影响

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与同时间STHVHF组比较P<0.05

2.2 STHVHF与PHVHF治疗对患者脏器功能指标的影响 治疗前两组患者WBC、Scr和APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3、7 d两组间WBC、Scr和APACHE Ⅱ评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。PHVHF组3、7 d的Scr和APACHE Ⅱ评分较常规STHVHF组下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 STHVHF与PHVHF治疗对患者体温的影响 两组患者治疗后体温较治疗前体温下降，差异有统计学意义(P<0.05)。PHVHF组患者治疗16、24 h体温低于STHVHF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 STHVHF与PHVHF治疗对患者脏器功能指标的影响

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与同时间STHVHF组比较P<0.05

表3 STHVHF与PHVHF治疗对患者体温的影响

3 讨论

脓毒症AKI是重症感染后机体组织释放的大量炎性介质如IL-6、TNF-α等使免疫系统持续激活，引起肾脏缺氧和组织炎症损伤的急性器官功能障碍综合征[1-2，7-9]，它是影响脓毒症患者预后与增加死亡风险的独立危险因素[10-12]。同时，脓毒症时过度释放的炎症介质及毒素亦可导致机体发热，并且常以高热为主，加重机体器官的负荷，增加患者病死率。因此有效清除体内炎症介质与及时降低体温对脓毒症AKI患者有重要的临床意义。

在诸多的炎症介质中，TNF-α与IL-6被认为是脓毒症时启动机体全身炎症反应的常见促炎因子[13-14]，它们通过级联放大反应致使全身和(或)局部炎症反应使组织细胞受到损伤。HVHF是临床中治疗脓毒症AKI患者的重要措施之一，它通过清除机体内IL-6、TNF-α等中分子毒素物质及过多水分[15]使全身炎症反应及液体负荷减轻，改善脓毒血症患者的预后。而在高容量血液滤过治疗模式中，PHVHF与STHVHF清除炎症介质效果明显，是临床实践中最常应用的治疗模式。如结果显示，两组患者治疗后第3天的Scr、IL-6、TNF-α水平与APACHE Ⅱ评分低于治疗前(P<0.05)，提示HVHF治疗对清除循环中炎症介质效果显著，并且与相关报道[16]结果相符。而在治疗后7 d，PHVHF组的Scr、IL-6、TNF-α水平与APACHE Ⅱ评分低于STHVHF组(P<0.05)，提示随着治疗时间推移，PHVHF对清除血浆中的炎性介质TNF-α、IL-6等效果更显著，对肾脏保护作用更好。分析原因：PHVHF组在HVHF 8 h后续行16 h的CVVH治疗增强了炎症介质的清除作用，减轻全身炎症反应，同时又有效改善血流动力学、平衡内环境稳态，延长肾替代治疗的时长，使肾脏得到恢复的时间等相关。

重症感染如脓毒症等患者常因过度释放的炎症介质、毒素等作用导致机体高热。高热作为一种非正常生理状态，可导致脱水、肾小球的滤过率下降、细胞代谢紊乱、基础代谢率增加等不良后果，加重基础疾病，因此需尽快降温。目前临床上常用冰块、冰毯、醇浴、风扇和冰帽等方式降低体温，但对重症特别是持续高热患者其降温效果欠佳。连续性血液滤过治疗除了肾脏替代、清除炎症介质等作用外，亦是实施血管内降温的有效方法，并且治疗过程安全、不良反应少[17]。如结果示，两组患者治疗后体温较治疗前体温下降(P<0.05)，提示血液滤过是有效的降温方式。在治疗16、24 h，PHVHF组患者平均体温稳定在(37.1±0.5)℃，而STHVPF组患者治疗8 h后(血液滤过治疗结束)体温较PHVHF组高(P<0.05)，并且7 d的APACHE Ⅱ评分PHVHF组低于STHVHF组。同时，有研究[18-20]指出持续轻度亚低温可抑制TNF-α、IL-6等炎症因子的释放，减轻机体炎症反应，与本研究结果相符。分析原因：PHVHF治疗过程既有效清除炎症介质又进行持续血管内降温减轻炎症介质释放，减少发热对机体的各种不利影响，从而改善患者的预后。

综上所述，PHVHF对循环中TNF-α、IL-6等炎症因子的清除效果更好，并能实施连续的血管内降温，使患者体内炎症减轻，具有更好的临床疗效。但脓毒症病情复杂，本研究样本量偏小，其临床疗效尚需要多中心、大样本的随机对照研究证实。