ICU中心静脉置管患者导管相关性血流感染原因分析及对策

孙 燕，夏祝叶

（上海市闵行区中心医院，上海 201100）

1 CRBSI的定义及常见临床表现

静脉导管相关性感染[2]是指留置于血管内的导管经半定量法，在琼脂培养基上生长菌落数大于15个，它包函了导管相关性局部感染和导管相关性血流感染。发生CRBSI的患者常出现呼吸急促、畏寒、高热、寒战等脓毒症表现，甚至出现感染性休克，累及心血管、泌尿系统、中枢神经系统等部位。

2 导致CRBSI的病原菌

在临床上引起CRBSI的病原菌最常见的病原菌是革兰染色阳性球菌。引起感染的病原菌革兰阳性球菌占41.24%、革兰阴性杆菌占35.28%[3]，但是新近有文献报道肠球菌、肺炎克雷伯菌等由于广谱抗生素的使用而在细菌谱里的比例不断增高, 此外由于真菌引起的CRBSI也日益增多，在有的文献报告的CRBSI高达7.66%%[4]。

3 影响CRBSI的危险因素

3.1 使用导管的种类

中心静脉导管导致的CRBSI占到静脉导管相关性感染的90%，其中有无隧道、深静脉导管腔数量和穿刺植入导管部位是两个重要的危险因素。导管材料的特性是另外一个影响CRBSI发生的重要因素，研究发现多聚四氟乙烯导管以及覆盖四环素和利福平的硅胶导管可以减少CRBSI发生几率[5]。

3.2 进行导管安置的技术与部位

研究[6]揭示医师进行和导管安置的技术是CRBSI发生的独立危险因素之一，熟练程度直接影响感染发生的几率。临床上常规选取颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉这3种置管途径。临床回顾性研究显示，锁骨下静脉放置导管的感染发生率和并发症的风险较股静脉或颈内静脉路径放置的导管感染的发生率明显低[7]。选取颈静脉作为置管部位时，由于颈静脉区域靠近发际，穿刺部位暴露，可能较易被危重病人呕吐出的胃内容物、口鼻腔分泌出的液体等污染；而选取股静脉区域时，该区域临近会阴部污染的几率更大，锁骨下区域相对于其他二个区域而言，皮脂分泌较低、皮肤褶皱较少，发生污染几率较低，而且容易做好安全固定和及时换敷料。

3.3 导管留置的时间

临床研究发现[8]，导管放置的时间越长，CRBSI发生率也随之增加，研究结果证实了导管相关性感染与留置时间的长短呈正相关。由于放置管道的时间越长，通过导管输注的营养、血液制品后，细菌在其中繁殖的几率大大增加，所以这就要求我们在平时的工作中，要有无菌观念，注意无菌技术的操作。

3.4 导管部位的敷料

穿刺部位的渗出可以增加细菌感染几率。研究[9]发现在置管部位使用了透明敷料比绵质敷料更易增加CRBSI的发生。一项meta分析[10]提示如果深静脉置管术后1-2天进行换药，可以减少CRBSI发生。

3.5 其他

其他的相关因素可以影响CRBSI的发生。接受治疗患者的年龄、性别上的差异、是否存在心血管、糖尿病等基础疾病、自身免疫功能、营养不良也是 CRBSI的易感因素，除此之外，长期经中心静脉导管进行肠外营养、治疗过程中的污染和局部皮肤消毒药液的使用等也是重要原因[11]。

4 CRBSI的预防与护理

4.1 导管及穿刺部位的选择

选择发生并发症危险度低的导管非常重要，硅胶类导管光滑，抵挡各种病原菌的黏附能力强，组织相容性好，对血管的刺激性小，不容易形成血栓。由于导管穿刺的部位容易损伤和使用频率的增加，多腔导管比单腔导管更容易发生感染，周翠云等[12]提出，对于中心静脉导管，多一个管腔即可增加感染的机会。此外，目前医院临床最常用的有抗感染导管和非抗感染导管两类。由于置管位置的选择与CRBSI的发生密切相关，如果条件允许，最好选择锁骨下深静脉置管和颈内深静脉置管。

4.2 穿刺部位皮肤的护理

护理人员应仔细检查穿刺部位周围的皮肤情况，观察局部皮肤有无硬结、红肿、渗出等，徐静[13]指出，对局部皮肤的早期观察和护理干预可明显减少感染的发生。对于留置中心静脉导管的患者，应每日定时记录其体温变化，对于不明原因的发热，应及时查看穿刺部位皮肤情况，怀疑导管相关性感染时应予以拔出导管，并做导管尖端培养和血培养检查。穿刺部位皮肤应每日严格消毒，目前临床多选用75%酒精或2%氯已定（洗必泰），消毒范围应大于敷料。

4.3 减少导管接头的暴露

导管接头频繁使用或直接暴露于空气中，以及监测中心静脉压时测压管开放时间过长均可增加CRBSI的发生，对于密闭式的输液应尽量减少取下中心静脉导管及输液管连接处接头，以减少病源微生物的感染。对于输注血制品、人血白蛋白、高浓度肠内营养液等液体后应用生理盐水冲管，防止细菌在导管接头处残余液体内寄生[14]。

4.4 缩短导管留置的时间

研究[15]发现，置管超过30天感染率为30%，30天内感染率仅为5.7%。由于导管留置的时间延长可增加CRBSI的发生，故对于临床不需要的导管应尽早拔出，中心静脉导管留置时间超过3周其感染的风险将增加，而对于留置2周以内的导管是相对安全的，总之，一旦确定临床已不需要中心静脉导管时，应马上拔出导管。

4.5 加强医护人员的培训

临床工作中，医护人员的技术水平及操作的熟练程度直接影响到置管后CRBSI的发生率。美国疾病预防控制中心指出[16]，对于预防CRBSI时，所有医护人员均应接受正规培训和考核。严格的无菌操作措施、由有经验的医师操作、置管后由经过培训的护理导管，可明显降低CRBSI的发生。

4.7 建立持续监测系统

设立院感监控员，制订中心静脉导管每日的统计表格及动态的护理记录单、建立CRBSI病例专项调查表，每月持续监测导管相关性血流感染发生率，并及时对数据进行分析[17]。与医院感染管理办公室加强合作，建立本地区关于CRBSI的系统数据，为预防CRBSI提供理论依据。

5 小 结

现在随着临床越来越多地使用中心静脉导管，CRBSI的发生概率也相应的增高，为了能有效预防及控制CRBSI的发生，促使我们去了解并探索CRBSI的病原学和危险因素是很重要的。正确选择导管留置部位，加强置管后导管接头及穿刺部位皮肤的护理，尽量缩短导管留置的时间，持续监测CRBSI可减少感染的发生。