24小时动态血压监测ABPM在保外就医审查中的应用探讨

支敏 门金虎

【内容摘要】在暂予监外执行的情形中，保外就医是一个主要原因，对患有严重疾病的罪犯给予保外就医，体现了我国司法制度中惩罚与改造罪犯和人文关怀相结合的刑事政策，有利于实现对罪犯的教育、感化和挽救，将之作为我国社会主义法治文明的重要一环。藉由此，提出24小时动态血压监测（ABPM）在保外就医审查中的应用，提升法医确定审查准确性。

【关 键 词】法医;保外就医;24小时动态血压监测（ABPM）

中图分类号：R544.11 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2020）02-0143-02

2014年10月24日，由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生计生委（下文简称五部委）联合下发的《暂予监外执行规定》正式实施，对刑罚符合要求的罪犯，允许监外执行的第一种情况是患有属于规定所附《保外就医严重疾病范围》中的严重疾病而需要保外就医的。由于《保外就医严重疾病范围》所列严重疾病的确定使用的是医学标准，一些指标缺乏法律适用所需的标准性、规范性，比如《保外就医严重疾病范围》中第三条第四款“高血压病达到很高危程度的，合并靶器官受损”中，并未就血压的测量方式进行规范，在实践中难以把握，容易造成案件隐患，本文拟就因高血压申请保外就医的案件中血压的测量方法问题进行一些探讨。

一、目前血压确定方法的不足

自2014年五部委联合下发的《暂予监外执行规定》实施以来，以高血压病合并靶器官受损申请保外就医的占比例较大，据统计，自2015年至2017年以来，郑州市中级人民法院提请保外就医的86起案件中，以“高血压病合并靶器官受损”作为暂予监外执行申请原因的有32起，占总数的37%，是所有疾病原因中数量最多的。《保外就医严重疾病范围》中高血压相关条文采用的是医学标准，更偏重于保健，预防高血压引发的不良后果，通过仔细对照“血压水平分类和定义”、“高血压危险分层”、“影响高血压患者心血管预后的重要因素”三个表格，我们发现血压值在相关标准中占比重较大，而危险因素中所列条文都属于流行病调查确定的预防因素，与高血压的预后只有相关性而没有因果关系，因此对高血压疾病的严重程度不具备区分度，同时“靶器官损害”和“伴临床病患”很多时候又无法确定与高血压的因果关系，特别是对于一些年龄偏大的职务犯罪罪犯，只能机械按照条文内容对照，致使在目前《疾病范围》中第三条第四款成了许多想逃避法律制裁的犯罪分子的工具。

《疾病范围》中没有具体规定血压的测量方法，而传统的血压测量存在“白大衣效应”，即：指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测（无医务人员在场）时血压正常，这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，从而导致血压上升，而这些因素在保外就医检查时也存在着。另外被测人对测试结果的期待、血压测量人员的服务意识，等这些潜在因素都会造成了精神紧张，使得血压测量结果欠缺标准性、可比性。

由于存在利益关系，社会鉴定机构在收取鉴定费后倾向于帮助被鉴定人通过，在测量时主观性、随意性较强，这些都不符合《暂予监外执行规定》的文件精神，对司法的公正性、严肃性造成了损害，曾经有一名因高血压执行保外就医罪犯在保外就医过程中又实施了恶性伤害行为被媒体报道，引发了严重的负面社会反应，特别是新近WHO修改了高血压标准下降，使得《疾病范围》中第三条第四款的门槛会进一步降低，此类风险更值得我们警惕。

二、24小时动态血压监测（ABPM）的优势

近年来，我国居民膳食结构、生活方式发生了巨大的变化，高血压患病率有较大幅度升高，根据2004年科技部、卫生部、国家统计局颂的《中国居民营养与健康现状》，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，与1991年相比上升31%。[1]传统的偶测高血压的方法由于准确性和稳定性的原因已不能满足实际需求，因此近年来24小时动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring 以下简称“ABPM”）作为一种新型的血压测量方式越来越受到认可。[2]相较传统的偶测血压的方式，ABPM具有以下优点。一是无创24h动态血压监测能较准确地反映日常生活中昼夜的血压变化规律，可以避免“白大衣效应”，是一种较为可靠的无创血压监测手段，能够较为客观地反映患者24h的血压实际水平，对高血压总体评估有着较好地性能。[3]二是临床研究表明，现行WHO制定的高血压诊断的偶测血压标准，特别是对临界性或轻型高血压诊断的局限性，可以通过ABPM得到补充完善，并且血压负荷值可明确反映出常规测量血压与动态测量血压对血压状态评价的区别，同时24h动态血压负荷值对高血压病与靶器官损害程度的评价与预测有重要意义，更能够体现司法的人性关怀。[4]三是ABPM结果以报告形式给出，测量结果有明确的统计分析，更科学，具有可比性，一定程度避免人的主观影响，相对更客观，体现司法的公正性和严肃性。

三、将ABPM应用到血压结果判定的应用价值

目前24小时动态血压监测的报告主要是以下三个部分：24小时、白天、夜间病人收缩压、舒张压、心率、平均动脉压参数。各参数指标细化到最大值、最小值、平均值、标准差、收缩压异常次数、舒张压异常次数、心率异常次數、血压变异性（CV）等内容。统合病人的24小时动态血压变化结果，得出诊断结论。结合该诊断判定结果，应该选择哪项指标作为血压测量结果更为客观、准确？当前的ABPM结果报告是按照全天测量结果的平均数作为血压判定标准的，但是由于高血压患者的血压呈现明显偏态分布，因此仅用平均数不能全面反应血压整体情况，反而在一定程度上掩盖了真实血压变化。以某病人24小时血压指标参数及身体方位、运动状态实时记录表来看，24小时收缩压的均数为145.89mmHg，舒张压均数为86.43mmHg;收缩压的中位数为149mmHg，舒张压中位数为89mmHg。因此，建议使用中位数作为血压值，更能反应出血压整体趋势。

不过，在使用ABPM确定被测人血压时，要明确检测数据的纳入标准。根据监测报告对数据的可信度进行区分，设立纳入标准如下：一是有效数据比例要>80%;二是没有明显异常情况，就是说身体的姿态、运动状态与测量时间要有合理的对应关系，是否符合血压变化节律，必要时可以询问被测人;三是可以适当考虑曲线形状，因为有文献报道“非杓型”高血压对靶器官的损害更大，可以从侧面佐证高血压与合并症的因果关系，帮助法医确定审查意见。

四、总结

暂予监外执行规定中的保外就医体现了我国法治文明的进步，但是在实施过程中应该对相关标准进行严格把握，并在实践中不断把细节进行解释和明确。使用24小时ABPM对被测人血压进行确定，在准确度上较传统偶测血压更科学、可信，结果具有可比性，符合新刑诉法“以证据为中心”的方向，有利于化解难点，维护司法的公正性和严肃性。

参考文献：

[1]科技部，卫生部，国家统计局.中国居民营养与健康现状[N].中国心血管研究杂志，2004，2（12）：919-922.

[2]Etyang et al，Clinical and Epidemiological Implications of 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring for the Diagnosis of Hypertension in Kenyan Adults_ A Population-Based Study[J].Journal of the American Heart Association，5，12...，2016，5（12）.

[3]于艳霞，赛丽曼.185例原发性高血压患者24小时动态血压监测分析[J].World Latest Medicine Information（Electronic Version），2016，1，16（61）：118-119.

[4]张波，纪大鹏.24h动态血压监测对原发性高血压患者心脑血管风险评估的价值[J].现代仪器与医疗，2018，24（02）：45-46+55.