2型糖尿病患者行经尿道前列腺切除术后发生全身炎症反应综合征的危险因素分析＊

郝 雨，骆苗苗，王元毅，王勤章

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科临床诊疗中的常见病与多发病，发病后常表现为尿频、尿急、尿不尽等症状［1］。目前，BPH的治疗方法主要有药物干预及手术治疗。经尿道前列腺电切术 （trans urethral resection prostate，TURP）这一传统术式因其技术成熟、疗效显著、设备经济等优势，被广泛使用。

尽管TURP已发展多年，但术后感染率仍较高，据有关流行病学统计显示［8］，TURP术后感染的发生率高达20%～40%。沈俞等［4］通过回顾性研究发现，TURP术后感染的发生与术前泌尿系感染程度、糖尿病有无等诸多因素紧密相关。糖尿病患者系感染高发人群，且发病率逐年升高［3］，如何有效控制该群体术后感染的发生，是亟待解决的一大临床问题。全身炎症反应（systemic inflammatory response，SIRS）是感染发生前的重要警示指标，因此预防SIRS的发生可在一定程度上避免感染。该文欲探讨2型糖尿病患者行TURP术后发生SIRS的危险因素以及与术前血糖水平、血红蛋白水平等因素的关系，为预防糖尿病患者TURP术后发生SIRS提供依据，并为减少2型糖尿病患者TURP术后SIRS的发生提供可能解决的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析2014年1月—2019年5月石河子大学医学院第一附属医院和石河子市人民医院因BPH行TURP且术前诊断为2型糖尿病的患者101例为研究对象，年龄60～90岁，平均75．32岁。患者平均体质量指数（bodymassindex，BMI）24．21 kg/m2；术前空腹血糖 4．69～17．8 mmol/L，中位值 8．84 mmol/L；术前平均血红蛋白 135．37 g/L；手术时间 30～135 min，中位值 45 min；总住院时间 7～22 d，中位值11 d。手术时间源自患者手术麻醉单记录，以5 min为最小单位，自开始手术计时。该研究经医院伦理委员会研究批准进行，并履行知情同意原则，由患者、家属签署书面知情同意书。

1.2标 准

1.2.1 纳入标准 （1）术前均诊断为前列腺增生；（2）均患 2 型糖尿病；（3）行 TURP 治疗；（4）术前尿常规、尿细菌培养表明无泌尿系感染或存在感染经过积极抗感染治疗后复查无泌尿系感染。

1.2.2 排除标准 （1）合并神经源性膀胱、尿道狭窄、膀胱结石的患者；（2）前列腺肿瘤患者；（3）有既往尿道手术史的患者；（4）合并恶性肿瘤或严重基础疾病（高血压、糖尿病除外）的患者；（5）术后病理报告为前列腺癌的患者；（6）麻醉为全身麻醉的患者；（7）临床资料不全的患者；（8）1 型糖尿病及其他类型糖尿病。

1.2.3 诊断标准 SIRS的诊断标准为：（1）心率超过 90次/min；（2） 体温低于 36℃或超过 38℃；（3）术后白细胞计数低于 4×109/L或超过 12×109/L；（4）PaCO2＜32．25 mmHg 或呼吸＞20 次/min；上述 4 项条件中任意2项符合则诊断SIRS成立。

前列腺增生依据辅助检查结果及临床症状，参考良性前列腺增生诊断治疗指南［5］进行诊断；2型糖尿病依据实验室检查结果及临床症状，参考中国2型糖尿病防治指南2017［3］进行诊断；泌尿系感染依据实验室检验结果及临床症状，参考医院感染诊断标准［6］进行诊断。

1.3方 法

1.3.1 术前指标 收集术前血常规、生化、尿液全检、前列腺彩超、MRI、CT、体温、呼吸次数、心率等检查结果。

1.3.2 手术方法 麻醉生效后，患者截石位固定良好，对增生前列腺腺体及膀胱进行仔细探查，排除其他器质性病变后，行TURP术中利用甘露醇作为工作介质行膀胱冲洗，根据术中具体情况选择切除范围，探查创面有无活动性出血，将切除的组织冲洗后送病理，留置三腔导尿管，术后持续膀胱冲洗。

1.3.3 术后观察指标 （1）术后第2天复查血常规、生化；（2）术后第2天测量体温、心率、呼吸次数。

1.3.4 分组 根据术后是否发生SIRS，将研究对象分为SIRS组、No SIRS组。按照术前白细胞计数是否正常分为正常组（白细胞计数为 4×109～10×109/L）和升高组（白细胞计数＞10×109）；术前血红蛋白水平分为≤120 g/L、120～140 g/L、140～160 g/L 以及＞160 g/L共 4组， 前列腺质量分为＜50 g、50～100 g以及≥100 g共3组；手术时间分为≤60 min以及＞60 min共2组。为探讨术前血糖水平对术后发生SIRS的影响，将患者分为术前血糖控制良好组（术前空腹血糖3．3～6．1 mmol/L）、 术前血糖控制欠佳组（6．1 mmol/L＜血糖＜10．1 mmol/L），血糖控制欠佳组按照每1 mmol/L进一步细分为5组以及血糖＞10．1 mmol/L组共6组，具体变量赋值见表1。

1.4 统计学分析采用SPSS 20．0软件行统计学分析，经正态性检验后符合正态分布的连续性变量采用（±s）表示，应用t检验分析。不符合正态分布的变量，同有序分类变量使用中位数（Q1，Q3）表示，进而应用Mann-Whitney秩和检验进行分析。无序分类变量应用卡方检验。对各变量赋值后采用单因素Logistic回归分析，进而使用多因素Logistic回归分析（Enter法）进一步分析，P＜0．05 为差异有统计学意义。

表1 研究变量赋值

2 结果

101例接受TURP术的患者中，39例 （38．6%）术后发生SIRS，对于发生SIRS的患者，予以抗生素、对症支持治疗后痊愈。比较SIRS与No SIRS两组间的临床数据，包括患者年龄、BMI、术前空腹血糖、术前白细胞计数、前列腺质量、术前血红蛋白、手术时间等变量。各参数t检验、卡方检验、秩和检验具体结果见表2。

与No SIRS组的患者相比，SIRS组的患者术前血红蛋白水平（g/L）更低［128．69（13．77）vs 139．56（12．95），P＜0．001］， 相应的住院时间 （d）增加［15（1022）vs 9（721），P＜0．001］，术前血糖（mmol/L）更高［11．56（5．7217．80）vs 7．52（4．6915．33），P＜0．001］。术前血糖控制欠佳的患者术后SIRS发生率高于术前血糖控制在正常范围内的患者 ［50．7%（36/71）vs 10%（3/30），P＜0．001］。 两组间年龄、术前尿路感染、术前白细胞计数、BMI指数、前列腺质量、手术时间与术后SIRS的发生无明显统计学意义。

各因素分别行单因素Logistic回归分析，然后将各因素纳入多因素Logistic回归进一步分析，OR值均以赋值为1的参数作为基准1，结果见表3。

多因素Logistic回归分析结果显示，术后SIRS发生与术前泌尿系感染无显著相关性，而与术前血红 蛋 白 水 平 （140～160 g/L） （OR=0．055，95%CI：0．006～0．543，P=0．013）、 术前血糖 （＞10．0 mmol/L）（OR=26．552，95%CI：4．077～172．933，P=0．001） 有显著相关性。术前血红蛋白水平在140～160 g/L的患者TURP术后发生SIRS的风险降低0．055倍，术前血糖在10．0 mm/L的患者TURP术后发生SIRS的风险升高26．552倍。

表2 术后未发生SIRS与发生SIRS患者间的临床数据比较

3 讨论

TURP是泌尿外科治疗BPH最常用的术式，但手术过程中对尿路存在一定破坏，术后可出现尿路感染、尿道狭窄、出血、膀胱痉挛等症状，其中，尿路感染是 TURP 术后最常见的并发症［7］。 李明林［10］等研究表明，2型糖尿病患者行TURP术后感染率高达38．46%，是未患糖尿病患者的4倍。有研究认为，糖尿病致术后高感染发生率可能与以下因素有关：（1）麻醉及手术的应激反应；（2）糖尿病患者的周围血管功能障碍；（3）糖尿病患者的免疫能力低于正常人［11］。对于BPH合并2型糖尿病需手术治疗患者，一方面年龄偏大，机体免疫功能降低，尿道黏膜防御机制下降易导致感染［12］。另一方面，糖尿病高血糖状态为病原菌生长提供丰富的营养物质，细菌极易生长繁殖而导致感染［13］。众多理论机制支持TURP术后感染的发生必然与血糖水平的高低存在某种联系，但目前其具体机制尚无定论。

表3 各变量与术后SIRS发生的单因素及多因素Logistic回归分析

近年来，随着SIRS定义的不断完善，正逐渐取代术后发热，成为判断术后脓血症发生的重要预警信号。损伤因素诱导机体产生大量炎性因子的同时，通过逐级放大的炎症反应，影响组织细胞的正常功能，可最终导致多器官功能障碍综合征的发生。因此如何处理SIRS以及预防SIRS的发生是术后需深思的问题。已有相关研究证明术前血糖的水平与 PCNL 术后 SIRS 的发生有明显的相关性［14，15］。因此，该研究旨在探索术前糖尿病水平以及其他因素与TURP术后SIRS发生的是否存在相关性，目前国内外对于前列腺术后SIRS的发生的危险因素分析未见相关研究。

该研究收集该地区两所医院BPH合并2型糖尿病行TURP患者，从年龄、术前感染、术前血糖等因素对行TURP患者术后发生SIRS进行分析，证实术前高血糖是术后发生SIRS的重要影响因素，当术前血糖＞10 mmol/L，P=0．000， 有统计学意义， 发生SIRS是血糖正常水平的26．552倍，血糖＜10 mmol/L各水平与术后发生SIRS的相关性相互比较无明显差异。此外，术前高血红蛋白水平是保护因素，在140～160 g/L 时 P=0．010，有统计学意义，术后发生SIRS的风险下降5．5%。年龄、术前白细胞计数、前列腺质量、术前感染与术后发生SIRS无明显相关性。

血红蛋白是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧和二氧化碳。血红蛋白结合血细胞比容反映患者是否贫血，间接反映营养状况。王丹等［16］研究表明营养不良患者罹患医院获得性感染的风险升高。同时，感染致使机体消耗增加，代谢加快，进一步加重营养不良，形成恶性循环［17］，严重影响患者预后。

因此，对于BPH合并2型糖尿病患者，决定手术前，应该积极从饮食、运动、药物等方面严格控制血糖，增加膳食纤维、优质蛋白质的摄入，减少反式脂肪酸的摄入，定时监测血糖。如若血糖仍控制不理想，及时更换药物或注射胰岛素。内分泌科医师认为胰岛素泵是最符合人生理节律的胰岛素注射方式，可使血糖得到最佳控制，且能有效降低血糖波动［18］。因此积极控制血糖，加强营养有助于术后预防SIRS的发生。

该研究仍有众多不足之处，如受研究对象数量和地区的限制，致使该研究不能代表国内总体水平。因纳入临床参数较少，可能存在其他未分析因素（如既往血糖控制情况、依从性等）与术后SIRS的发生相关，但却未能纳入该研究中。因此，在后续研究中，该课题组将通过增加样本量、扩大研究变量及改善统计分析方法等手段进一步完善研究。