张帆主任中医师治疗小儿咳嗽经验

陈照朋 张帆

【摘 要】 张帆主任中医师遵循"脏腑娇嫩，形气未充;发病容易，传变迅速"小儿生理病理特点，对小儿咳嗽擅用"宣肺达邪"、"健脾祛痰"、"清养润肺"的治疗大法，在临床中取得良好疗效。

【关键词】 小儿咳嗽;中医药疗法;临床经验;张帆

【中图分类号】R249   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）03-132-02

小儿咳嗽为儿科常见呼吸道疾病，病势有急有缓，现代医家多以"外感咳嗽"，"内伤咳嗽"而分治。泸州市中医医院张帆主任中医师是一名多学科融合的医生，是第五批四川省省级名中医经验传承人，四川省第二批优秀中医临床人才，中医住院医生规范化师资培训讲师，中医全科医生培训讲师。其中医辨证论治小儿咳嗽经验丰富，笔者有幸跟师临证学习，特总结如下。

1  从肺论治，主张"宣肺达邪"之法

1.1 学术渊源及理论依据

首先《内经·咳论》篇云："其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳"。《难经》云"肺为娇脏"。肺重要的生理功能主宣发肃降，故张帆认为咳嗽病位在肺，调节肺宣发肃降是非常重要，小儿"脏腑娇嫩，形气未充"，感受外邪，外邪犯肺，肺失宣肃，故吾师治法中非常强调"宣肺达邪"，根据风、寒、热邪性质的不同来决定是散寒宣肺，清热宣肺。

1.2 风寒证与风热证鉴别

风寒证多见痰稀、色白、易咳，淡红舌、薄白苔，脉多偏浮偏紧;风热证多见咳嗽、咳黄痰，痰质地粘稠，常伴有扁桃体的肿大，舌色偏红甚至红绛，黄腻苔，脉多偏浮偏数。而患儿为纯阳之体，常常郁而化热，故临床风热证多于风寒证。

1.3 临床举偶

赵某某，4岁11月，学生，咳嗽3天，症见呈阵发性咳嗽，鼻流脓涕，舌质深红，苔白，脉浮略数，大便干，小便正常。扁桃体略红肿，双下肺部听及少量啰音。诊断为咳嗽，辨证为风热夹湿，治法为疏风清热，宣肺除湿，方选吴鞠通《温病条辨》桑菊饮加减：桑叶10g、菊花10g、紫苏叶10g、薄荷5g、桔梗8g、苦杏仁 8g、荆芥10g、麦冬10g、胖大海10g、炒槟榔6g、蒲公英10g、甘草6g、淡豆豉6g ，3剂水煎服 日一剂，3剂后随访患儿未再咳嗽流涕。

按语：《温病条辨》云"治上焦如羽，非轻不举"故吾师运用桑菊饮加减治疗咳嗽，方中桑叶散上焦风热，宣肺而止咳，而桔梗载药上行加重宣肺的功效，菊花散热清利头目且有少量肃降的功效，苦杏仁、槟榔亦有肃降之力，而阴阳二字贯穿中医始终，宣发与肃降不仿看作阴阳，二者互为一体，一阴一阳，运用肃降之药是为了更好的宣发，薄荷质地轻，疏散风热，麦冬、胖大海养阴清热，淡豆豉起着反佐的作用，甘草调和诸药。

2  从痰论治，主张"健脾祛痰"之法

2.1 学术渊源及理论依据

《黄帝内经》云："五脏六腑皆令人咳，非独肺也"。脾胃为后天之本，小儿又有脾常虚的特点，脾胃属中焦，是人体气机升降的枢纽。古话云："要想小儿安，三分饥与寒"。但现常常因喂养不当，饮食不节制，食积肠胃，脾胃运化受阻，气机升降失常，清气不升，浊气不降。"脾为生痰之源，肺为贮痰之器"，气机不利则易聚湿为痰，痰随气上升，上逆于肺，可导致其出现咳嗽、痰多的症状。故张帆特别注重小儿的脾胃顾护，多注重"健脾祛痰"。

2.2 痰湿证与痰热证区别

痰湿证见咳嗽，咯痰，色白，或喉中痰响，咳声重浊。饮食不振，舌淡红苔白腻，脉滑的表现;痰热证见咳嗽，咳声急促，咯痰粘稠，伴有发热口渴，烦躁不安，大便干结，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数的表现。

2.3  临床举偶

张某某，女，6岁1月，咳嗽1月，症见晨起咳嗽，喉间声响为主，饮食不佳，舌质淡，苔薄白，脉滑。既往有鼻粘膜增生。診断为咳嗽，辨证为痰湿蕴肺，脾胃虚弱;治法为健脾益肺、化痰止咳，选方用《太平惠民和剂局方》中的二陈汤加减：陈皮6g、茯苓10g、京半夏10g、薏苡仁15g、炒瓜蒌子10g、炙黄芪15g、干鱼腥草 15g、桔梗6g、苦杏仁6g、甘草3g、建曲10g、炒山楂15g、炒麦芽12g、炒稻芽12g，  4剂配方颗粒、每日一剂、每次一格，50ml温水冲服。随访时患者咳嗽好转，患儿饮食情况较前好转，嘱患者父母继续服药后而愈。

按语：张帆认为小儿与成人相比，一般无七情劳欲所伤，但多有饮食所伤脾胃，脾胃为后天之本，小儿久咳多因脾虚生痰之源不断，故治疗上采取健脾祛痰，培土生金之法。本按中运用二陈汤、瓜蒌仁燥湿化痰;薏苡仁、炙黄芪健脾培土;建曲、炒山楂、炒麦芽、炒稻芽醒脾消积;桔梗与杏仁作为药对一宣一肃，调畅肺气;干鱼腥草散郁热，预防痰从热化，体现了治未病的前瞻性;甘草调和诸药且有健脾之效。诸药合用，标本兼顾，祛邪固本。

3  注重养阴，提倡清养润肺

3.1 学术渊源及理论依据

元代朱丹溪是滋阴派之鼻祖，朱丹溪擅于运用养阴药，后世之人大多学习之，但朱丹溪养阴药物多偏于质地厚重之药，如熟地黄、阿胶、龟板、猪脊髓之品。但对于小儿咳嗽的治疗运用质地偏重滋阴药物恐怕助湿生痰，张帆在此理论基础上也提倡养阴，特别针对久咳不止，长期使用抗生素而不愈，后半夜咳嗽发作的患儿。其选药提倡平淡而养，运用质地轻灵之养阴药，若能同时兼顾清热与养阴尤佳，如麦冬、枇杷叶、淡竹叶、芦根等药物。

3.2  临床举偶

罗某某，男，3岁，咳嗽1月，症见咳嗽、干咳、后半夜咳嗽为甚，舌红苔白，脉浮细。诊断为咳嗽，辨证为肺阴亏虚，余热未清，治法清热养阴透表，予以自拟方：桑叶12g、菊花10g、桔梗8g、杏仁6g、醋五味子8g、麦冬8g、淡竹叶6g、枇杷叶8g、生姜3g、甘草4g，连服6剂患儿咳嗽基本痊愈。

按语：本案方中桑叶、菊花达驱邪透表的作用;麦冬、淡竹叶、枇杷叶养阴润肺，桔梗宣肺、杏仁降肺，一升一降，宣通肺气;醋五味子性收敛，增强肺收敛的作用、与生姜辛散更是构成了阴阳关系，一收一散更是体现了《黄帝内经》阴阳缺一不可的原则;甘草调和诸药。

4、总结

张帆主任中医师临床上对小儿咳嗽诊治擅于"从声辨证"，根据小儿咳嗽声音辨病寒热虚实。擅于使用药对，宣降并用，辛散收敛并举。其主要治疗原则重在"宣肺达邪、健脾祛痰、清养润肺"，进而做到标本兼治、固本驱邪，达到较好临床疗效。