成人腹股沟疝合并隐睾治疗效果的多中心回顾性研究(附61例报告)

焦传东，朱熠林，陶 凯，王明刚

(1.清河县中心医院，河北 邢台，054800；2.首都医科大学附属北京朝阳医院；3.梅河口市中心医院)

腹股沟疝的手术治疗经过数十年的发展，已取得相当大的进步，从传统缝合手术到无张力修补术，治疗效果不断提高[1]。腹股沟疝发病特点多集中于中老年人及儿童，部分患者同时合并同侧隐睾，这给腹股沟疝的治疗带来一定困难，不同年龄人群的治疗方案及预后可能完全不同[2]。文献报道[3]，隐睾合并腹股沟疝占全部隐睾的25.6%，多为单侧。此数据来源于泌尿科医生发表的研究，该患者群体多以隐睾就诊，而普通外科未见相关数据报道。随着腹股沟疝手术量的逐年提升，笔者观察到许多以腹股沟疝就诊的患者在诊疗过程中确诊为隐睾的情况。如果术前忽略了相关诊断，直接施行腹股沟疝手术，则可能在术中遇到相当大的麻烦，给手术造成困难，同时影响腹股沟疝的治疗效果，甚至引起更严重的并发症[4]。笔者收集了三家中心普通外科收治的腹股沟疝合并隐睾患者进行回顾性分析，总结成人腹股沟疝合并隐睾的治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2013年1月至2017年12月于首都医科大学附属北京朝阳医院、清河县中心医院、梅河口中心医院收治的成人腹股沟疝合并隐睾的68例患者的临床资料，其中资料完整61例，27(23～37)岁，体重质量指数为20.2(18.2～23.2)kg/m2。右侧47例(77.1%)，左侧14例(22.9%)；腹腔镜手术17例(27.9%)，开放手术44例(72.1%)；择期手术59例(96.7%)，急诊手术2例(3.3%)。不同术式患者隐睾分型差异无统计学意义。见表1。

1.2 术前准备 术前行腹股沟区超声检查(55例完成，90.2%)，明确睾丸异常的患者，行下腹部CT检查以明确睾丸位置(35例完成，57.4%)，必要时完善精子活动度检查(9例完成，14.8%)，请泌尿科会诊,协助制定手术方案(23例完成，37.7%)。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜组 行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，见图1[5]，精索腹壁化后判断精索长度及睾丸活性，如条件满足，则行腹腔镜睾丸下降固定术，置入补片，完成腹股沟疝修补术(图2)。如不满足，则行腹腔镜睾丸下降固定术，分别结扎精索血管、输精管，切除隐睾并取出后置入补片，完成腹股沟疝修补术(图3)。

1.3.2 开放组 采用Lichtenstein术治疗腹股沟疝[6]，精索腹壁化后行睾丸下降固定术，置入补片后完成腹股沟修补术。如睾丸活力丧失或精索长度不足，则结扎精索后行隐睾切除术。

1.3.3 术后处理 患者术后均卧床24 h，逐步恢复正常饮食，术后抬高阴囊，切口定时换药。术后全休一周，三个月内禁止剧烈活动。

1.4 观察指标 记录患者隐睾分型、手术方式、手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用及并发症等相关指标。术后1个月、3个月及1年采用门诊复诊的方式，行腹股沟超声，确定患者血清肿情况；行睾丸血流超声，确定患者睾丸情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析，资料完整的61例患者呈偏态分布，以中位数和四分位间距表示，采用Wilcoxon秩和检验比较组间差异，计数资料以百分比表示，采用Fisher确切概率法对比组间差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标 61例患者均顺利完成手术，手术时间70(60～95)min，术中出血量10(5～20)mL，术后住院3(2～5)d，住院费用9 790(8 068～13 057)元，见表2。不同术式患者在术后住院时间、住院花费、术中出血方面差异无统计学意义，两组睾丸切除率(P=0.022)、手术时间差异有统计学意义(P=0.031)。

2.2 术中及围手术期相关指标 切除睾丸8例(13.1%)，其中腹腔镜手术1例，开放手术5例，杂交手术2例。术中保留睾丸的患者，未出现精索血管或输精管损伤的病例，开放组与腹腔镜组急性疼痛发生率分别为41.2%与34.1%，两组相比差异无统计学意义(表3)。开放组出现阴囊血肿1例，为切除隐睾的患者，考虑可能离断精索血管后结扎不彻底所致。

2.3 随访结果 随访期内共发生血清肿31例(50.8%)，患者保守治疗(术后1周使用紧身短裤，并口服活血药物)后均自行吸收。保留睾丸的患者中2例出现睾丸慢性疼痛(开放组与腹腔镜组各1例)，超声结果提示睾丸血流减少，考虑与手术相关，睾丸萎缩1例(腹腔镜组)。均未出现感染、复发、异物感的病例。不同手术方式在术后随访期内并发症发生率差异无统计学意义(表3)。

表1 两组患者隐睾分型情况[n(%)]

组别可回缩睾丸腹腔内高位隐睾腹股沟管隐睾阴囊高位隐睾异位睾丸腹腔镜组2(11.8)5(29.4)7(41.2)3(17.6)0开放组1(2.3)3(6.8)17(38.6)22(50.0)1(2.3)P值0.012

表2 两组患者手术相关指标的比较

组别下降/切除[n(%)]手术时间(min)术中出血量(mL)术后住院时间(d)住院费用(元)腹腔镜组14(82.4)/1(5.9)90(70～105)10(5～20)3(2～5)9 911(8 789～14 336)开放组41(93.2)/5(11.7)70(55～85)10(5～20)4(2～5)7 671(6 662～11 010)Z值5.7876.1111.7892.121P值0.0220.0310.6460.7430.571

表3 两组患者并发症情况的比较[n(%)]

组别二次手术切口疼痛阴囊血肿睾丸疼痛睾丸萎缩血清肿腹腔镜组2(11.8)7(41.2)01(5.9)1(5.9)8(47.1)开放组015(34.1)1(2.3)1(2.3)023(52.3)P值-0.125-0.2320.5710.571

3 讨 论

成人腹股沟疝发病率高，通常需手术治疗。随着手术技术的进步，腹腔镜腹股沟疝修补术经过十余年的发展，逐步普及到各级医院，取得了良好的手术治疗效果。隐睾合并腹股沟疝的情况不常见，部分患者经由泌尿科处理仍对隐睾并不知情，以腹股沟疝就诊，术前或术中发现隐睾[7]。术前明确诊断后根据患者的隐睾分型，通常能制定合理的手术方案。腹腔镜技术利于探查腹腔、明确睾丸位置及发育情况(图4)，对于腹腔内高位隐睾的患者尤为适用(图5、图6)[8]。但似乎并不是所有普通外科医生都能于术前作出准确判断，术前专注于腹股沟疝的诊断与治疗，忽略隐睾的存在，术中发现合并隐睾后增加了手术难度及并发症发生率，本研究中约三分之一的患者术前漏诊。因此，对于腹股沟疝患者，尤应注意睾丸的检查，对于明确隐睾的患者，根据患者年龄、隐睾分型、隐睾发育情况制定最佳手术方案，不应盲目追求腹腔镜手术。

图1 睾丸位于腹股沟管内 图2 阴囊切口睾丸下降固定

图3 恢复肌耻骨孔解剖结构 图4 睾丸位于腹腔内

图5 结扎精索血管、输精管 图6 睾丸切除后肌耻骨孔结构

对于腹腔内隐睾合并腹股沟疝，腹腔镜手术具有一定优势，可明确探查腹股沟疝及隐睾情况，作出直观判断，经腹腔镜行睾丸下降固定或隐睾切除后完成疝修补术[9]。本研究中17例行腹腔镜手术的患者中3例行隐睾切除术，均为腹腔内高位隐睾，此类患者应特别注意输精管与精索血管的处理，必要时请泌尿科医生同台手术，否则可能增加出血的风险，本研究中3例患者采用止血夹夹闭的方法，未见出血情况发生，其余14例行睾丸下降固定的患者中7例为完全腹腔镜睾丸下降固定后行腹股沟疝修补术，7例完成腹腔镜疝修补术后转开放手术完成开放睾丸下降固定，此结果与患者自身条件、术者技术水平有关，与开放手术相比，手术时间明显增加。腹腔镜组中2例患者进行了二次手术，均为腹股沟管内隐睾患者，行腹腔镜腹股沟疝修补术前未能明确诊断，术中证实隐睾后行腹腔镜下降固定术，2例手术均为普通外科医生施行，未请泌尿科会诊，术后1周仍出现持续的睾丸疼痛症状，保守治疗无缓解，遂二次开放手术处理。而且成年腹腔内高位隐睾患者伴有恶变风险，考虑此情况，在患者及家属充分知情的情况下，多行腹腔镜隐睾切除术，再行腹股沟疝修补术[10]。本研究中，腹腔镜组1例睾丸下降患者出现术后睾丸萎缩情况，具体原因不明，可能与精索血管牵拉、缝合相关，经保守治疗后无明显缓解。有学者认为，接受隐睾下降固定术的成人隐睾患者，腹腔内疝修补术是比较理想的手术方式[11]。笔者认为，腹腔内疝修补术在腹腔镜腹股沟疝修补术中仅应用于某些极端情况，在掌握腹腔镜手术要点后，TAPP能应对此类情况。也有学者认为，完全腹膜外腹腔镜疝修补术是治疗腹股沟疝合并隐睾的首选术式[11]。笔者认为，TAPP具有更好的腹腔镜探查功能，对于此类患者，TAPP似乎较完全腹膜外腹腔镜疝修补术更为合适[12]。因此，术前明确诊断制定恰当治疗方案对于隐睾合并腹股沟疝患者至关重要，否则可能增加患者痛苦及不必要的花费。

腹股沟管内隐睾及阴囊高位隐睾，笔者认为腹腔镜手术不具备明显优势，开放手术更适合。前入路手术能全面探查腹股沟管情况及隐睾的位置、发育情况，如果睾丸发育尚可，开放手术在不增加疝复发及其他并发症的情况下，能缩短手术时间，避免二次手术，更适于此类患者[13]。本研究中，开放组患者术中、术后并发症均与腹腔镜组无明显差异。开放组中行睾丸切除的3例患者，1例为腹腔内高位隐睾，2例为腹股沟管内隐睾，睾丸萎缩明显，遂行隐睾切除术，然后以Lichtenstein术式修补腹股沟疝。目前认为Lichtenstein术是开放腹股沟疝修补的首选术式[8]，我们的研究观察到，术者面对合并隐睾切除的情况时，多避免过多的腹膜前干扰而选择了Lichtenstein术，这是值得思考的问题。本研究中，开放组出现阴囊血肿1例，为隐睾切除的患者，采用2-0薇乔可吸收缝线结扎精索。笔者建议，此情况因分别多次结扎精索血管与输精管，避免术后出血。而在随访期内，两组并发症发生率差异无统计学意义。但我们观察到，两组患者血清肿发生率较单纯腹股沟疝修补术似乎更高。此外，61例患者中，49例使用预防性抗生素，并未观察到感染情况，因此笔者认为，合并隐睾的腹股沟疝修补术仍可认为是一类手术，应适当避免抗生素的应用。2例为急诊手术，此情况更为复杂，处理嵌顿疝的同时需处理隐睾，增加了手术难度与风险。有学者报道，嵌顿疝合并隐睾时应优先处理嵌顿疝，隐睾可二期手术处理[14]。本研究中2例急诊患者，1例为腹腔镜组，1例为开放组，均同期处理隐睾，未出现并发症，因此笔者认为对于急诊手术，一期同时处理嵌顿疝与隐睾是可行的，但应注意手术原则，先解除嵌顿状态后再行其他操作[15]。

综上所述，对于隐睾合并腹股沟疝的患者，术前明确诊断至关重要，隐睾分型会影响手术的最佳选择。不论腹腔镜手术抑或开放手术均能达到较好的治疗效果，尽管腹腔镜手术耗时更长，对术者技术要求更高，但腹腔镜技术仍是治疗隐睾合并腹股沟疝的重要选择，其自身的探查作用，尤其针对高危隐睾的治疗已得到广泛认可。开放手术同样具有不可替代的作用，充分的腹股沟管暴露能保证疝修补的同时最大程度地松解精索组织，避免睾丸发生缺血后萎缩。腹腔镜手术与开放手术治疗腹股沟疝合并隐睾均可取得较好的手术效果，但结果尚需大样本前瞻性进一步研究证实。