口服避孕药预处理时间对预期卵巢低反应患者临床结局的影响

杜晓果，杨蕊，陈新娜，王颖，李红真

(北京大学第三医院妇产科生殖医学中心，北京 100191)

预期卵巢低反应(POR)患者无论年轻或高龄(POSEIDON G3或G4)大多表现为月经周期缩短或排卵障碍(有卵泡发育但不排卵也不黄素化，表现为滤泡囊肿)，月经第2天往往表现为卵泡已优势化(卵泡大小不一)或有大的卵巢滤泡囊肿。原本计划短方案或拮抗剂方案的患者就可能因此放弃，但国内大多数生殖医生会选择口服避孕药(OCP)一个周期(21 d)，撤退出血后的第2天再按原方案进行控制性卵巢刺激(COS)。2017年的一项系统回顾显示，拮抗剂方案中OCP预处理与较低的持续妊娠率及活产率相关[1]。最近一项Meta分析显示，PCOS患者辅助生殖技术(ART)助孕前OCP预处理与不利的妊娠结局有关，尤其在拮抗剂方案中[2]。欧美用拮抗剂方案前为规划周期常用OCP，不限定应用的时间长短，而且强调要有washout(停药时间)5 d，有利于新鲜周期的结局[3-5]。但是关于OCP预处理对促排卵及临床妊娠率的影响，临床上仍有较大争议，主要考虑可能与OCP应用人群、促排卵方案、Gn启动时机及预处理时间不同有关[5-8]。有研究显示月经规律、内分泌正常的女性于激动剂长方案前OCP用药时间越长，降调后激素水平越低，优势卵泡数减少，建议应用一个周期，不推荐长时间用药[9]。而Pan等[10]研究显示PCOS患者连续OCP预处理≥3个周期可明显改善临床结局，而OCP预处理≤2个周期并未明显改善临床结局。关于POR患者OCP预处理时间对妊娠结局的影响尚未见报道。鉴于OCP应用7～16 d就足以使卵泡同步化和生理性囊肿消失，本文部分研究者自2016年起尝试对预期POR患者进行个体化的OCP预处理(用药时间7～16 d，停药时间5 d)，为观察效果，我们对POSEIDON预期POR患者进行OCP预处理的超短GnRH激动剂联合拮抗剂方案中IVF的临床资料进行了回顾性分析，探讨OCP预处理时间对临床结局的影响。

资料与方法

一、研究对象和分组

回顾性分析2016年1月1日至2018年6月30日期间就诊我院生殖中心、诊断为POR行IVF/ICSI-ET患者的临床资料。

纳入标准：符合POSEIDON预期低预后的POR患者[11](即AMH<1.2 ng/ml，AFC<5)；促排卵方案为超短GnRH激动剂(GnRH-a)联合拮抗剂(GnRH-ant)方案。排除标准：合并有明确影响胚胎着床的其他因素如重度宫腔粘连、输卵管积水、粘膜下肌瘤等；染色体异常或复发性自然流产行胚胎植入前遗传学诊断(PGD)或者胚胎植入前遗传学筛查(PGS)的患者；合并未控制的内分泌疾病，如糖尿病、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等。

选择其中应用OCP预处理(7～30 d)后应用超短GnRH激动剂联合拮抗剂方案的167个IVF周期，按照OCP预处理时间不同分为A组(OCP预处理时间≤16 d，n=107，且均在停药5 d后启动Gn)和B组(OCP预处理时间>16 d，n=60，其中用药21 d的有30个周期，停药后阴道出血第2天启动Gn)。比较两组患者的一般资料、促排卵周期指标及临床妊娠结局。

二、诊疗回顾

1.OCP预处理：自月经第2～3天(月经规律者)或者超声或血激素水平提示卵巢及子宫内膜处于基础状态(月经不规律者)时，口服妈富隆(每片含0.15 mg去氧孕烯和0.03 mg炔雌醇，21片/盒，欧加农，荷兰)或达英-35(每片含2 mg醋酸环丙孕酮和35 μg炔雌醇，21片/盒，拜耳，德国)7～30 d。

2.超短GnRH-a联合GnRH-ant方案：OCP停药5 d后或者OCP撤退出血第2天开始皮下注射GnRH-a(曲普瑞林，益普生，法国)0.1 mg/d，连用3 d；次日开始使用促性腺激素(Gn)150～450 U/d促排卵，Gn包括注射用重组人FSH(rFSH，默克雪兰诺，瑞士；或rFSHβ注射液，欧加农，荷兰)、注射用尿FSH(尿源性FSH，Institut Biochimique SA，瑞士)及尿源性人绝经期促性腺激素(HMG，珠海丽珠制药)、注射用高纯度尿促性素(贺美奇，辉凌，德国)；Gn应用4 d后开始B超监测卵泡发育，并适时监测血清LH、E2、P水平，当主导卵泡直径>12～14 mm和/或血清E2水平在800～1 500 pmol/L时加用GnRH-ant(注射用醋酸西曲瑞克，默克雪兰诺，瑞士；思则凯，Baxter Oncology，德国)0.25 mg/d，直到扳机日。当有1～3个主导卵泡达1.8 cm时，给予重组HCG(rHCG，默克雪兰诺，瑞士)0.25 mg或者联合扳机(曲普瑞林0.2 mg+rHCG 0.25 mg)。

3.取卵、受精及胚胎移植：两组患者均在扳机后36～38 h行经阴道B超引导下取卵术。取卵后根据精子质量及既往受精情况，选择受精方式。黄体支持方案为自取卵日起予黄体酮凝胶(默克雪兰诺，瑞士)90 mg/d。取卵术后3 d或5 d，行胚胎移植术。因患者自身原因未能行鲜胚移植或者有剩余胚胎者，均行玻璃化冷冻保存，择期行冻融胚胎移植(FET)。

4.评价指标：可利用胚胎为受精第3天胚胎卵裂球数4～8个、分级为2级及以上的胚胎；优质胚胎为胚胎卵裂球数6～8个、分级为2级及以上的胚胎。胚胎移植术后14 d及21 d分别进行血清HCG 检查，妊娠者移植术后28～30 d行阴道B超检查，可探及宫内妊娠囊或临床明确诊断宫外孕者为临床妊娠。

三、观察分析指标

主要观察指标为临床妊娠率。其他观察指标包括一般资料(年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、基础FSH、AFC、AMH)，Gn用药天数及剂量，HCG日血清E2、LH、P水平，获得卵母细胞数，受精率、卵裂率、可移植胚胎数、优质胚胎数(率)，移植周期胚胎着床率、流产率及周期取消率。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般情况比较

两组患者年龄、不孕年限、BMI、基础FSH及AMH水平、IVF周期数、原发不孕和排卵障碍的比例均无统计学差异(P>0.05)，A组患者AFC显著少于B组(P=0.028)(表1)。

表1 患者一般资料比较[(-±s)，%]

注：与B组比较，*P<0.05

二、患者COS及实验室情况比较

A组Gn起始剂量、Gn总天数及Gn总量均显著低于B组(P<0.05)；两组间HCG日血清雌激素、LH、P水平及子宫内膜厚度、获卵数、ICSI率、受精率、卵裂率、可移植胚胎数、优胚(数)率、移植周期数、移植胚胎数比较均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 COS及IVF治疗相关参数比较[(-±s)，%]

注：与B组比较，*P<0.05

三、胚胎移植及临床结局比较

A、B两组周期取消率比较无统计学差异(P>0.05)；A组鲜胚移植周期着床率和临床妊娠率均显著高于B组(P<0.05)，而两组间FET周期的着床率和临床妊娠率均无统计学差异(P>0.05)；两组间早期流产率在鲜胚移植周期和FET周期均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

四、影响临床妊娠因素的Logistic回归分析

纳入可能影响临床妊娠的相关因素：年龄、BMI、基础AMH、AFC、OCP预处理方案(组别)、Gn起始剂量、Gn天数、获卵数、内膜厚度、移植胚胎数、移植优胚数、移植周期类型及囊胚移植周期数进行多因素回归分析。采用进入法，结果显示组别在模型中有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表3 胚胎移植及妊娠结局比较[(-±s)，%]

注：与B组比较，*P<0.05；#周期取消包括COS失败、未取到卵、未受精及无可移植胚胎周期

表4 影响妊娠因素的Logistic回归分析

注：*P<0.05；#移植周期类型为鲜胚移植或者FET

讨 论

POR的助孕治疗是辅助生殖实践中一个引人注目的问题。2011年ESHRE的POR诊断标准异质性太大，不利于临床经验的总结和进行临床研究[12]。2016年POSEIDON工作组将低预后人群按年龄和卵巢储备及既往COS周期中卵巢的不同反应分为4组，其中预期低反应(AMH<1.2 ng/ml，AFC<5)人群按年龄分为G3(年龄≤35岁)和G4(年龄>35岁)。自GnRH-a和GnRH-ant广泛应用于临床以来，除经典的促排卵方案外，还有多种改良的促排卵方案以期提高POR患者临床结局。2004年Berger等[13]首次提出将GnRH-a和GnRH-ant联合(Agonist-Antagonist Protocol，AAP)作为一种新的方案应用于POR患者，联合二者的优势作用，并使其不利作用最小化。AAP方案主要包括OCP预处理及超短GnRH激动剂flare-up与拮抗剂组合，月经周期第2～5天开始应用OCP至少7 d，停OCP后3 d再连用3 d小剂量GnRH-a，随后2 d启动Gn，根据卵泡发育情况适时添加GnRH-ant。Orvieto等[14]研究显示该方案可提高POR患者的获卵数及移植胚胎数，获得满意的临床结局。本研究采用超短GnRH-a与GnRH-ant联合方案，利用GnRH-a短暂的flare-up效应，产生内源性FSH、LH，有利于卵泡募集，减少Gn用量，适时添加GnRH-ant防止早发LH峰及提前排卵。因为是GnRH-a超短方案(仅用3 d)，扳机日可再用GnRH-a和HCG联合扳机诱导卵母细胞成熟，可增加卵泡的输出率，改善卵母细胞的成熟度，故此方案充分利用了联合GnRH激动剂与拮抗剂优势，在预期POR患者中获得了较好的临床结局。

为使预期POR患者用超短激动剂时卵泡发育更同步以及更好地规划周期，OCP的预治疗非常关键。OCP预处理通过抑制POR患者黄体期提前升高的FSH，使得在启动Gn时募集的卵泡更均一，卵泡发育更同步，同时避免卵巢黄素囊肿的形成。已有研究显示OCP预处理可以抑制GnRH-a治疗前的FSH水平，但并不影响卵泡对GnRH-a的flare up反应[15]。

关于OCP预处理对促排卵的影响，文献报道主要为增加促排卵时间及Gn总量，增加患者经济负担[5-6，8]。Duvan等[16]研究显示，在POR人群行flare up方案，OCP预处理21 d，停药2 d行GnRH-a flare up，第3天启动Gn，OCP组促排卵时间及Gn用量高于对照组；也有文献报道，POR患者GnRH-ant方案前OCP预处理可获得与GnRH-a相似的促排卵效果，而Gn用量少，促排卵时间短[17-19]。分析文献报道结果不一致的主要原因可能与OCP预处理后停药间隔及Gn启动时机有关。已有研究显示OCP预治疗停药5 d后FSH可恢复至正常基础水平，预处理后Gn启动时机是权衡募集卵泡均一化和Gn用量的重要影响因素[7]。近期在赠卵人群的一项研究显示，OCP预处理后，与停药5 d启动Gn相比，停药间隔延至7 d可明显降低Gn时间、总量及费用，而获卵数及MII卵数无统计学差异[20]。本研究中A组OCP的预治疗均在启动Gn前5 d停药，与标准GnRH-ant方案不同，本研究所用促排卵方案利用GnRH-a短暂的flare-up效应，产生内源性FSH、LH，有利于卵泡募集，减少Gn用量。我们前期的研究比较POR患者AAP方案前不同预处理(OCP预处理、补佳乐预处理和未处理组)对妊娠结局的影响，数据显示，与未处理组相比，OCP或补佳乐预处理未明显增加Gn用量(待发表)。本研究中两组间获卵数、受精率、卵裂率及优胚率无统计学差异，然而，OCP预处理>16 d组促排卵时间及Gn用量明显增加。本研究结果提示OCP预处理短于16 d且停药5 d已足够抑制POR患者FSH的升高，达到募集卵泡均一性目的，同时避免对下丘脑垂体卵巢轴的过度抑制，因此延长OCP预处理时间并不能增加获卵数及改善促排卵效果，且增加促排卵时间及Gn用量，增加患者经济负担。不注意停药间隔期，只是在停药后阴道出血的第2天(出血时间因人而异，有人会一停药甚至还没停药就有阴道出血)启动Gn，会导致不稳定的促排卵效果，甚至影响子宫内膜容受性，影响新鲜周期的结局。

OCP预处理对妊娠结局的影响仍无定论，尚缺乏明确的共识，可能与不同的人群、促排卵方案、Gn启动时机及OCP用药方案有关[5-6]。Wei等[21]研究显示PCOS患者GnRH-ant周期前OCP用药21～25 d诱导月经与较低的临床妊娠率及活产率有关。而对月经规律的正常女性人群，有研究显示GnRH-ant方案前OCP预处理对临床结局有负面影响[6]；另有研究显示，GnRH-ant周期前OCP预处理12～16 d，停药5 d后启动Gn，与标准长方案或者GnRH-ant方案前雌激素预处理组相比，临床结局无明显差异[3，22]。西班牙IVI中心研究数据显示年轻健康女性GnRH-ant方案前OCP预处理不超过12～16 d，停药5 d后启动Gn不会影响胚胎植入相关的子宫内膜容受性基因表达[4]。因此，OCP预治疗时间及启动Gn时机均有可能影响促排卵效果及临床结局。最近的一项系统回顾显示POR患者GnRH-ant方案前OCP预处理与未处理组活产率和持续妊娠率无统计学差异[1]，考虑可能与纳入研究的OCP预处理时间不同有关。本研究中OCP的预治疗均在启动Gn前5 d停药，OCP用药时间>16 d组鲜胚移植周期的着床率及临床妊娠率明显低于用药时间≤16天组，而两组间冻融胚胎移植周期的着床率及临床妊娠率无统计学差异，推测OCP预处理时间>16 d可能通过影响鲜胚移植周期的子宫内膜容受性来降低临床妊娠率，因此临床上为了不影响鲜胚移植周期的妊娠率，且降低患者的经济负担，建议OCP预处理不超过16 d。

本研究的局限性：由于受回顾性研究影响，且因临床个体化处理所致，两组Gn启动剂量不统一，Gn起始剂量波动偏大有可能会对结果产生影响；同时，整体样本量偏小，尤其是解冻周期的样本量更小，有可能对结果产生偏倚。另外，本研究中OCP类型为两种(妈富隆或达英-35，均为低剂量OCP)，且预处理时间波动较大，可能对结果产生影响，最佳的预处理时间仍需进一步研究。

总之，本研究显示，POSEIDON预期POR患者超短GnRH-a联合GnRH-ant方案前OCP预处理>16 d，鲜胚移植周期的妊娠率明显下降，且增加卵巢刺激时间及Gn用量，增加患者经济负担，但是并不影响冻融胚胎移植周期的妊娠率。为了不影响鲜胚移植周期的妊娠率，且降低患者的经济负担，建议OCP预处理不超过16 d，启动Gn前停药5 d。由于本研究的上述局限性，需要进一步的前瞻性随机对照试验来验证本文所报告的结果。