聚乙二醇电解质散剂联合二甲硅油在结肠镜检查肠道准备中的应用效果观察

张淑芬,薛 挥,李建宏,高梦琪,张 拉 ，Muna Palikhe(尼泊尔)

1.西安交通大学第一附属医院(西安710061)；2.西安高新医院(西安710075)

肿瘤已成为影响人类健康三大难题之一，据2018国家癌症中心发布的最新统计数据，中国癌症发生率、病死率均居世界第一，其中，肠癌在全国恶性肿瘤发病率、病死率中位列前茅，分别为第三位和第五位[1]。因此，早期发现、早期诊断肠道病变成为防治肠癌的重中之重。结肠镜检查因其具有直观观察病变、直接组织活检等优点，已经逐渐替代钡剂灌肠，作为结肠病变诊断的有效手段之一，被广泛应用于临床；同时随着内镜下诊疗技术的发展以及微创医学的推广，内镜下治疗已成为结肠息肉、侧向发育型肿瘤、早期结肠癌等疾病首选治疗方法。结肠镜检查前饮食指导、口服清肠药物行肠道准备，是结肠镜检查顺利、安全进行的基础。清洁的肠道，有利于循腔进境、结肠黏膜观察、结肠病变精查、精准取组织活检以及内镜下治疗，例如：结直肠息肉、结肠侧向发育型肿瘤(LST)、结肠早癌等的切除等。而肠道清洁不佳、肠腔气泡多，会增加检查的风险，直接影响内镜医师进境、病变观察，是导致肠道病变漏诊的原因之一，同时严重影响内镜下治疗的安全性，延长手术时间，增加手术并发症的发生率。因此，结肠镜检查及治疗前，选择适合的肠道清洁剂行肠道准备，显得尤为重要。理想的肠道清洁剂应该具备高效、稳定、简便、经济、安全、耐受性高等优势，它可以快速、高效清理肠腔内粪便，不会造成肠黏膜水肿，影响观察；不引起机体水电解质酸碱失衡，不良反应少，患者耐受性好；价格低廉，容易被患者接纳[2]。本研究将聚乙二醇电解质散剂(Polyethylene giycol electrolyte,PEG)联合二甲硅油与甘露醇在结肠镜检查肠道准备中的效果进行了对比研究，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2019年1-6月我院接受结肠镜检查的门诊患者纳入本次研究，所有患者均有结肠镜检查的适应证，并签署知情同意书。排除标准：可能影响肠道准备的情况：包括存在严重心肺功能障碍不能耐受、消化道穿孔、消化道出血、肠扭转、肠梗阻、多次腹部手术史且有明显肠粘连、严重溃疡性结肠炎、克罗恩病、妊娠期以及其他结肠镜检查禁忌证者。入组患者随机分为研究组和对照组，研究组：口服PEG联合二甲硅油行肠道准备；对照组：口服甘露醇行肠道准备。脱落标准：结肠镜检查未到达回盲部；结肠镜检查发现弥漫性糜烂、溃疡、巨大肿物、狭窄等，可能影响清肠效果者。筛选病例238 例，排除18例，脱落10例，最终210例符合条件入组。研究组103例：男性49 例，女性 54例，年龄22～74(51±9.3)岁；对照组107例：男性50例，女性57例，年龄23～73(52±9)岁，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 肠道准备方法 在预约肠镜检查时，所有患者由内镜中心固定的一名护士向患者进行检查前宣教，充分告知患者肠道准备的重要性及检查前的注意事项，教会患者服用肠道准备药物的方法。所有患者在检查前2 d进少渣或无渣流质饮食，白粥、烂面条、菜汁等，避免进食蔬菜、水果；带籽的食物：辣椒、西瓜、豆、葡萄等，以及颜色混淆的食物：番茄、红色食物、血旺等。检查前一天晚10：00后开始禁食。于检查当日上午开始口服肠道清洁剂，研究组在当日6：00开始将聚乙二醇电解质散4盒全部倒入纸杯加温水3000 ml，搅拌、充分溶解，30 min内服用1000 ml，此后以250 ml/10～15 min速度服用，2 h内服完，30 min后再口服二甲硅油溶液50 ml；对照组在6：00开始服用20%甘露醇250 ml并于15 min内服完，接着15～30 min内饮糖水或糖盐水2000 ml。两组患者服药期间来回走动、轻揉腹部、促进排泄。

3 观察指标 所有结肠镜操作均由高年资内镜医师完成，结肠镜选用奥林巴斯(H290),由一位固定内镜医师进行评估，内镜医师不知道患者服用的肠道准备药物及服用方法。主要观察指标为肠道清洁度、肠道气泡量，次要观察指标为不良反应、病变检查率、排便次数、术后腹胀分级。

3.1 肠道清洁度分级。肠道清洁度分级标准[2]：I 级,肠道准备良好,全结肠无粪水,无或仅有较少量清澈液体，视野清晰，不影响进境及观察；II级,肠道准备较好,可有少量粪渣或粪水潴积，较多清澈液体，色黄，但经结肠镜吸引后，视野尚清，不影响进境及观察;III级,肠道准备欠佳,可见较多浑浊粪便液体潴留，或可见中等量粪便附着于肠壁，视野模糊，影响进境与观察，有经验术者勉强可进回盲部；IV级：肠道准备不佳，肠壁积满糊状便、粪块或粪水，很难进境与观察。I 级+II级清洁度为满意。

3.2 肠腔内气泡量分级。肠道气泡量可分为3级：I 级,全肠腔无气泡或仅有极少量气泡，视野清晰；II级,全肠腔散在气泡或部分肠段存在较多气泡,全肠道观察视野基本不受影响,但微小病变可能影响观察，需冲洗；III级,全肠道满布较多气泡，视野受限，严重影响结肠镜观察结果，需反复冲洗。I级+II级为祛泡满意，III级为祛泡不满意[3-4]。

3.3 不良反应及病变检出率。观察患者在服药过程中出现的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呕血、贲门黏膜撕裂、梗阻等不良反应情况；病变检出率=(检出病变的患者例数/所有患者例数)×100% 。

3.4 检查结束后腹胀程度。结肠镜检查结束后患者出现腹胀程度分为无、轻、中、重度四个等级。轻度：略感腹胀，无压痛，自主肛门排气后消失；中度：明显腹胀，腹部略膨隆，有轻微压痛，自主排气后可缓解，但不能完全消失；重度：腹部明显膨隆，叩诊呈鼓音，有明显压痛，患者腹胀难忍，自主肛门排气后不能缓解，需借助肛管或内镜排气[5]。

4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组肠道清洁度比较 见表1。研究组肠道清洁度I+II级共93，满意率为90.2%。对照组肠道清洁度I+II级共88例，满意率为82.2%。研究组满意率明显高于对照组，两组之间存在统计学差异(P<0.05)。

表1两组患者肠道清洁度比较[例(%)]

2 两组肠腔内祛泡效果比较 见表2。

表2两组肠腔内祛泡效果比较[例(%)]

研究组肠腔内祛泡效果I+II级共101例，满意率为98.05%，明显优于对照组的86.91%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组不良反应发生情况比较 见表3。研究组服药后恶心、呕吐8例，腹胀7例，贲门黏膜撕裂2例，不全梗阻1例，不良反应发生率17.4%；对照组服药后出现恶心、呕吐11例，腹胀9例，贲门黏膜撕裂1例，不良反应发生率19.6%，两组比较无统计学差异(P>0.05)。

表3两组不良反应发生情况比较[例(%)]

4 两组排便次数比较 见表4。研究组服药后排便次数<5次 2例；5～10次 68例，>10次 31次；与对照组比较无统计学差异(P>0.05)。

表4两组排便次数比较(例)

5 两组病变检出率比较 见表5。研究组共检出病变28例，检出率27.18%，其中息肉21例、早癌1例，结肠侧向发育型肿瘤4例，脂肪瘤、类癌各1例；对照组检出病变14例，病变检出率13.08%，其中息肉13例，结肠侧向发育型肿瘤1例；研究组病变检出率明显高于对照组(P<0.05)。

表5两组病变检出率比较[例(%)]

6 两组息肉检出情况比较 见表6。研究组检出息肉共21例，检出息肉共90个，对照组检出息肉共13例，检出息肉共42个，研究组息肉检出情况明显高于对照组(P<0.05)。

表6两组息肉检出情况比较(个)

7 两组检查后腹胀程度比较 见表7。研究组检查后无腹胀67例，轻度腹胀31例，无腹胀及轻度腹胀占95.14%，对照组无腹胀62例、轻度腹胀33例，无腹胀及轻度腹胀占88.7%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表7两组检查后腹胀程度比较[例(%)]

讨 论

近年来，随着人们健康理念的转变，越来越多的人愿意接受结肠镜检查，以早期筛查、早期诊断、早期治疗肠道疾病，而肠道清洁程度是结肠镜检查及治疗的关键。清洁的肠道保障了检查视野的清晰，可以使结肠镜检查更顺畅、安全，能够缩短检查时间，减少漏诊和误诊的发生[6-7]。理想的肠道准备药物应该是安全、高效、便捷、经济，患者耐受性高，依从性强。目前PEG是国内普及应用的肠道清洁剂，它是一种容积性泻药，是一种非吸收性等渗电解质肠道清洁液；它通过氢键结合水分来增加肠道体液成分，刺激肠蠕动，而不影响肠道的吸收和分泌，从而不导致水和电解质的平衡紊乱[8-9]。它导泻速度快，清洁度高，价格适中，服药不良反应较少，安全性、耐受性均较高，也可用于特殊人群的肠道准备，如充血性心力衰竭、肝硬化、慢性肾功能衰竭、婴幼儿等[10]。但它不能有效的清除肠道气泡，若肠道气泡过多，影响检查视野，可能会造成病变的漏诊、误诊，而反复的冲洗，会延长检查医师的操作时间，可能增加结肠镜检查并发症的发生。二甲硅油是一种稳定的表面活性剂，可改变肠腔内气泡的表面张力，使气泡裂解[11]，从而减少肠腔内气泡量，净化肠壁黏膜，使检查视野更加清晰，同时可在一定程度上减轻腹胀程度，保证了检查的顺利性、准确性及安全性。甘露醇是一种渗透性泻剂，它通过把组织间隙中的水吸收到肠道，刺激肠蠕动，以达到清理肠道目的。它的缺点是对胃肠刺激较大，易导致电解质紊乱，且甘露醇在大肠内可被细菌分解产生可燃的氢气，再行内镜下治疗时有引起爆炸的危险，所以内镜下治疗不建议使用；因其可能引起渗透性肾病的风险，慢性肾脏病的患者也不宜使用。

本研究采用聚乙二醇电解质散剂(PEG)联合二甲硅油进行肠道准备，在肠道清洁度、祛泡效果方面明显优于对照组(甘露醇组),研究结果与国内外文献报告相似[12-13]；在服药后不良反应、排便次数方面两组之间无统计学差异，提示聚乙二醇电解质散剂联合二甲硅油耐受性较好。其次，在肠道病变检出情况，特别是对于微小息肉、扁平息肉的检出研究组明显高于对照组，这与清洁的肠道可提供的清晰的视野密不可分。而在检查结束后患者腹胀程度方面，研究组与对照组比较差异无统计学意义。二甲硅油可以降低肠腔内气泡表面张力，使其破裂，释放的气体可被肠壁吸收或通过肠蠕动排出，有减轻腹胀的作用，但结肠镜检查后腹胀，也与结肠镜检查过程中过度充气，检查结束退镜过程抽吸气体不充分有关。

综上，聚乙二醇电解质散剂(PEG)联合二甲硅油在肠道准备过程中存在一定的优势，亦是我国指南推荐的肠道准备方法之一，可以明显提高肠道清洁度、减少肠道气泡为内镜医师提高清晰的检查视野，有利于提高肠道病变的检出率，特别是为微小息肉及扁平息肉的检出率，减少了疾病漏诊、误诊的发生，且其不良反应较少，安全性较高，值得临床推广。