散寒化饮法论治婴儿咳喘

冯智琼，农志飞，李崇进，邹 敏，杨振亚

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530002；3.广西国际壮医医院，广西 南宁 530201)

婴儿咳喘是指婴儿时期以咳嗽为主要临床表现的疾病[1-3]。包括西医的上呼吸道感染及下呼吸道感染，常见为支气管炎[4]及喘息性支气管炎[5]、支气管肺炎[6-7]。通过大量的临床观察发现，婴儿咳喘常表现为咳嗽、鼻塞、流清涕，痰稀白，或发热或无热，或喘或不喘，咽不红或稍红，肺部听诊可闻及痰鸣音或干湿啰音，舌淡苔白腻，这样的临床表现是内有痰饮、外有风寒之象，故应用散寒化饮的小青龙汤加减治疗，可获得满意的临床疗效。在此总结经验，并探讨分析其发病的病因病机及治疗方法，以抛砖引玉，供同道参考。

1 婴儿咳喘的病因病机

婴儿刚离开母体，生理特点与其他各个时期的儿童及成人都有很大的差别[8-9]。早在《黄帝内经·灵枢·逆顺肥瘦第三十八》已记载婴儿的生理特点：“婴儿者，其肉脆，血少气弱……”北宋钱乙《小儿药证直诀》又归纳为：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”明代医家万全在前人的基础上全面总结了小儿的生理特点“肺脾肾常虚，心肝常有余”。根据小儿的生理特点，就可以辨证论治。小儿尤其在婴儿时期，其肉脆、血少气弱、肺脾肾常虚，故肌肤疏薄、不耐寒暑，加之寒暖不知自调，饮食不知自节，故《育婴家密》有云：“天地之寒热伤人也，感则肺先受之。水谷之寒热伤人也，感则脾先受之。”[10]当婴儿感受风邪、寒邪之后，肺先受之，肺失宣发肃降，致肺气上逆而咳[11-12]。肺通条水道功能失常，水聚为饮，凝而为痰，加之脾常弱，子病及母，脾失健运，水湿滞留而为痰饮，而小儿肾常虚，温煦气化功能不足[13]，故而水饮难于气化而排泄，因而婴儿感受风寒后痰饮形成尤速，而外寒仍在表，故可见外寒内饮之象[14-15]。

2 婴儿咳喘的治疗

婴儿咳喘，外寒内饮为常见之象，因而治疗宜以散寒化饮为法[16-17]。而散寒化饮法经典名方则首推《伤寒论》之小青龙汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘着，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。”小青龙汤方：麻黄(去节)、干姜、细辛、桂枝(去皮)、芍药、甘草(炙)各三两，五味子半升，半夏半升(洗)。此方由于有宣肺解表散寒的麻黄，往往被认为作用峻猛，为发汗之方，故很少用于婴幼儿。殊不知此方也可理解为以桂枝汤为底方，解肌发表，调和营卫，滋阴和阳，扶正祛邪，加麻黄以加强散寒宣肺解表之力，兼能利水，去生姜大枣，加半夏、干姜、五味子、细辛，以温化痰饮，降逆止咳，药效非常强大，其中五味子不仅治咳逆上气，还能益气，补不足，强阴，防麻桂之过于辛散，一散一收，散中有收，敛中有散，尤其切合肺的宣发肃降之功能，加之甘草调和诸药，平衡阴阳，因而应用此方扶正祛邪，散寒化饮，止咳平喘，效如桴鼓，亦适合由婴儿肺脾肾常虚的生理特点导致的外寒内饮之咳喘。婴儿脾常不足[18]，服中药有时也可见大便稀溏，加茯苓、白术、陈皮以健脾除湿化痰，合桂枝而成苓桂术甘汤以加强化痰饮的功效，故用于婴儿咳喘可获得满意疗效，亦是本研究治疗婴儿咳喘的特色之处。婴儿时期的咳喘往往成为日后哮喘的病根，若不彻底化痰，则有形之痰虽已去除，而无形之痰仍在，则成为哮喘等疾病的病根，正所谓“诸病皆为痰作祟”，所以咳喘缓解后仍需给予化痰饮之法善后，如采用苓甘五味姜辛半夏杏仁(去皮尖)汤、苓桂术甘汤或二陈汤等温化痰饮之法。

3 病案举隅

(1)验案1。覃某，女，出生2个月20天。2018年11月10日初诊，主诉：咳嗽1周。一周前因游泳后出现咳嗽，伴鼻塞，流少许清涕，予服“氨溴特罗口服液”治疗，未见好转，患儿吃奶后喉间痰声作响，吃奶可，易吐奶，奶中可见透明稀痰，睡眠可，二便调。既往史、过敏史：无特殊。查体：一般情况可，舌淡苔白腻，指纹浮红，咽喉无充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显异常。诊断：咳嗽病(外寒里饮证)。处方：干姜3 g、醋五味子2 g、麻黄2 g、白芍3 g、细辛1 g、桂枝尖3 g、陈皮3 g、生白术5 g、姜半夏3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g。3剂，1剂/d，水煎服，1天3次，每次30 mL。

二诊：2018年11月14日。症状：咳嗽明显减轻，痰少，已无痰鸣音，舌淡红，苔薄白，指纹淡红于风关，方用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤善后。处方：茯苓5 g、炙甘草3 g、五味子2 g、干姜3 g、姜半夏3 g、细辛1 g，杏仁(去皮尖)3 g、陈皮3 g。3剂，1剂/d，水煎服，1天3次，每次30 mL。3 d后电话随访，患儿药后咳嗽痊愈。并嘱多晒太阳，不宜游泳及频繁洗浴，以免耗散阳气，损伤正气，防复感。

按：婴儿游泳相当于温水浴，可致毛孔大开，故不宜久浴，久浴则易伤风冷，因秋冬为本气风寒，夏天则为空调风扇之邪，小儿乃稚阴稚阳之体，肺脾肾常虚而易于感邪，外邪侵袭肌表，首先犯肺，肺开窍于鼻，肺窍不利，故表现为鼻塞、流涕，肺失清肃，肺气上逆而致咳嗽，肺通调水道功能失常，聚而为痰。加之脾常弱，脾失健运，水湿滞留而为痰饮，加之肾常不足，温煦气化功能不足，故痰饮留伏更速，故婴儿咳喘，痰饮尤多。本患儿鼻塞，涕清，指纹浮红为外寒之象，咳嗽，喉间痰鸣，痰稀色白，苔白腻，为痰饮留伏之象，故外寒未去，而又见痰饮留伏。本案婴儿因外寒未去，痰饮留聚，脾运不足，故依据《伤寒论》第40、41条之条文予小青龙汤加陈皮、白术、茯苓而获效。继服温化痰饮的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤[19]善后，以防痰饮留伏成为哮喘治宿根。

(2)验案 2。赵某，男，出生5个月10天。2019年3月7日初诊，主诉：咳嗽3天，发热1天。患儿于3天前无明显诱因出现咳嗽，单声咳，喉间吃奶后有痰声，予服“小儿肺热咳喘口服液”[20]两天无好转，就诊前1天出现发热，最高体温38.3 ℃，鼻塞，无流涕，睡眠因鼻塞而易醒，需抱怀中入睡，吃奶可，大便2天未解，小便调。既往有G-6PD缺乏史，无过敏史。查体：神清，精神可，咽稍红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见异常，舌淡苔白腻，指纹浮红于风关。诊断：咳嗽病(外寒里饮证)，处方：白芍3 g、桂枝3 g、细辛1 g，干姜3 g、五味子3 g、麻黄3 g、姜半夏3 g、陈皮3 g、炙甘草3 g。3剂，1剂/d，水煎服。嘱患儿家长，如热不退2～3 h 1次，每次40 mL，不拘时服。

二诊：2019年3月10日，家长诉患儿服药2天已无发热，鼻塞症状较前好转，无流涕，偶有咳嗽，单声咳，纳寐可，二便调。处方：桂枝3 g、醋五味子3 g、干姜3 g、细辛1 g、陈皮3 g、姜半夏4 g、白芍4 g、茯苓5 g、白术5 g、杏仁(去皮尖)3 g、炙甘草3 g。3剂，1剂/d，水煎服，1天3次，每次40 mL。此方以小青龙汤去麻黄加杏仁，方义转为以桂枝汤为主解肌发表，健脾化痰，止咳平喘。三诊：2019年3月14日，患儿已无咳嗽，无鼻塞，此时外寒已去，继服二陈汤健脾化痰以善后：陈皮3 g、姜半夏3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g、乌梅3 g、生姜1片、大枣1枚。3剂，1剂/d，水煎服，1天3次，每次40 mL。并嘱多晒太阳，扶助阳气，以防复感，避免游泳等易耗伤婴儿阳气的育婴之法。

按：本患儿虽无明显诱因而发病，但咳嗽已3天，继之出现发热，喜抱母怀入睡，根据患儿鼻塞、咳嗽、舌淡苔白，指纹浮红于风关为邪在表，有外寒之象；肺为华盖居高位，外邪来袭，肺失清肃，上逆为咳。咳已3～4天，继而发热，表现为邪气盛而正气不足，正邪相争在于表、郁于肌肤则为发热，加之喉间有痰声，结合婴儿肺脾肾常虚的生理特点，考虑在内之痰饮已成，为外寒内饮之证，常以小青龙汤投之而获效。二诊患儿仍有少许咳嗽，鼻塞，考虑外寒未尽，痰饮未清，结合伤寒论40条，若喘，去麻黄，加杏仁(去皮尖)，若少腹满，去麻黄，加茯苓、白术为健脾利湿最有功，继续解表散寒化饮。去麻黄则已断过于耗散肺气之弊，加杏仁(去皮尖)则宣中有降，补肺津，茯苓、白术、陈皮、半夏合桂枝，为苓桂术甘汤和二陈汤，健脾温化痰饮。三诊诸证消失，为防无形之痰饮伏留，故予二陈汤健脾化痰善后[21]。

4 结语

由于婴儿有脏腑娇嫩、形气未充的生理特点，因而易受外邪所伤而为病，肺主皮毛，感则肺先受之，继之影响脾肾，致水液代谢失常，成为伏痰流饮，是日后哮喘病的宿根，因而婴儿时期咳喘的治疗尤为关键。笔者以散寒温化痰饮入手，从根本上断除伏痰留饮，以预防哮喘宿根的形成。小青龙汤正符合散外寒、去里饮的作用机理，因而临床应用可获良效。善后治疗亦应重视，而以健脾化痰为要，此为断除痰饮留伏必不可少的一步。