跗骨窦综合征的诊治进展

刘恩旭，许波,2，梁学振,2，刘金豹,2，谢国鑫，李刚,2

(1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014； 2.山东中医药大学附属医院显微骨科，济南 250014；3.山东中医药大学中医学院，济南 250355)

跗骨窦综合征(sinus tarsi syndrome，STS)这一概念于20世纪50年代被首次提出，主要表现为踝关节扭伤后外踝前下方跗骨窦区反复疼痛并伴有明显压痛、行走久时疼痛加重以及休息后疼痛暂时缓解等[1]。在导致STS发生的因素中，创伤占大部分[2]，还可能与距下关节不稳、足部解剖结构畸形、骨间韧带损伤、关节纤维化、关节腱鞘囊肿、肿瘤转移以及痛风等改变有关。目前，STS发病机制尚未明确，且诊断标准尚未统一，主要依据患者病史、影像学表现进行排除性诊断，容易误诊；另外，临床上也易与其他踝关节疾病(如跟腓韧带、距腓前韧带损伤和距骨剥脱性骨软骨炎)混淆。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)已被广泛应用于STS的诊疗。传统的切开手术由于容易导致较高的并发症发生率，且对患者创伤大、愈合慢，临床上已较少开展[3]。专业小关节器械的快速发展，有利于距下关节镜技术的开展。局部封闭治疗仍为STS的首选治疗方法，但长期应用病情易反复。而传统中医药治疗在中医理论指导下较手术治疗具有安全性高、创伤小及痛苦少等优点，值得临床推广应用。近年来，随着对STS的深入研究，在发病机制、诊断和治疗方法上均有新的进展，现就STS的诊治进展予以综述。

1 病 因

临床上，导致STS的病因较多，但由创伤造成的比例占很大一部分，如跗骨窦周围肌腱韧带的损伤和创伤后的关节纤维化等[2,4]。研究表明，创伤后距跟韧带和跟腓韧带损伤可导致距下关节不稳定，进而诱发STS[5-6]。回顾文献发现，除创伤导致的韧带直接损伤外，创伤后的继发炎症性因素也不可忽视，如痛风、滑膜炎和慢性局部刺激等[7-8]。此外，跗骨窦内肿瘤、足部畸形(如扁平足继发胫骨后肌腱损伤)以及医源性(如长期外固定治疗不当)等也可导致STS[9-11]。由此可见，无论是创伤、炎症还是肿瘤、痛风等均能引起STS，且原因多种多样，在临床中需要仔细辨别。

2 发病机制

2.1骨间韧带损伤机制 跗骨窦内的韧带能够稳定距下关节，并构成保护关节囊的前后屏障。其中，距跟骨间韧带形如吊带，保持距骨和跟骨在行走运动时对齐，承受着较大应力，对稳定距下关节起重要作用，在足部内翻和外翻过程中韧带部分被拉紧，容易发生牵拉和扭伤。颈韧带是窦内韧带中最强壮的韧带，具有避免足过度内翻、限制距骨向前向内移位的作用，但同时也是足内翻损伤时最容易损伤的韧带，其损伤时造成跗骨窦外口相对扩大，导致窦内脂肪垫发生嵌顿、滑膜增生和韧带组织瘢痕，进而产生疼痛[12]。Rein等[8]通过分析标本中感觉神经末梢和血管的分布情况，发现窦内脂肪垫和距下关节囊中存在大量的游离神经末梢，并认为游离神经末梢是STS疼痛的主要感受器，而炎症对神经末梢的刺激可能抑制了腓骨肌伽马运动神经元的活动，进而导致踝关节运动功能不稳定。这与Taillard等[10]早期在肌电图上发现的STS患者腓骨长短肌电活动减少或完全静默结果相吻合。

2.2跗骨窦内压力增高机制 一方面，当足发生内翻扭伤时，窦内软组织遭外力挤压发生无菌性炎症反应，并异常增生、粘连、肥厚、渗出，使窦内压力升高[13]。Li等[12]研究发现，大多数STS患者存在由下伸肌支持带内侧束组成的充满脂肪和结缔组织的拱形结构，这一拱形结构将距下关节和跗骨窦分开，且正是因为这一拱形结构的存在导致跗骨窦和距下关节的压力不同，这种压差可导致该拱形结构处出现软组织疝，进而引起疼痛。另一方面，当血管受到损伤后，其静脉壁和周围窦内的软组织发生纤维化改变，导致静脉流出障碍，血肿机化后压迫周围组织，造成窦内压力增高[14]。

3诊 断

3.1临床诊断 在临床诊断方面，目前仍然参考STS的早期诊断标准：①有踝内翻和扭伤病史4周以上；②踝关节疼痛、不适时间较长，且伴有小腿、足跟、足底部位疼痛，迁延不愈；③外踝尖前下方有明显深部触痛，可伴有局部肿胀，疼痛或不适感可向足趾及小腿部位传导；④踝关节背伸内翻抗阻力时，跗骨窦处疼痛加重，踝关节内翻应力试验阴性，尿酸、红细胞沉降率、C反应蛋白等实验室检查正常；⑤经鉴别诊断后排除可引起类似表现的足踝部疾病[15]。

3.2影像学诊断 当患者创伤较轻时，X线片在跗骨窦组成骨骨质上无异常表现，创伤严重时可以观察到跗骨窦组成骨骨折、骨折愈合后引起的组成骨形态不规则以及骨折断端骨质硬化等改变。因跟距关节退行性改变而引起的STS在X线上是可以观察到的，对于软组织损伤引起的STS，在X线上则缺乏有力的诊断指标，因其无法有效显示跗骨窦内病变的脂肪、滑膜等组织的改变[16]。随着数字化X线技术的发展，经过数字化处理后的图像可以较清楚地观察到软组织损伤后的表现[17]。但临床上常需结合MRI进行诊断，以提高阳性诊断率。随着医学技术的发展，X线在发现软组织损伤方面的价值正在逐步提升。

CT在提供精细的骨骼细节方面优于X线，而且跗骨窦内的距跟骨间韧带、颈韧带及伸肌下支持带的内、中、外侧束均清晰可见，呈软组织密度影。陈曦和张凤翔[18]通过病例研究发现，窦内韧带在损伤初期的CT图像上表现为密度增高、肿胀，在损伤后期则表现为形态不平整，且呈波浪状改变；当CT图像上韧带表现为局部纤维回旋卷曲时，则提示该条韧带完全断裂；当窦内软组织结构在图像上呈密度不均匀增高时，则可能与窦内无菌性炎症、血肿或瘢痕组织形成有关。三维重建技术可以观察到整个踝关节的立体结构，并可测得跗骨窦的容积[16]。

但X线和CT在评估STS中的作用有限，而MRI在检查软组织损伤方面具有较高的分辨力，能够清楚地显示窦内的脂肪、神经、血管和韧带，已经广泛应用于STS的诊断。在MRI图像上，STS导致跗骨窦内正常脂肪信号改变，当跗骨窦内呈弥漫性浸润时，T1和T2加权信号强度降低，这与病理上所见的纤维化改变有关；另一个公认的情况是当窦内有炎症改变时，T1呈低信号，T2加权成像上呈高信号，当窦内韧带在T1、T2像上出现杂乱的高信号或低信号走行中断时则表明有韧带损伤[18-20]。MRI因无创性、准确性以及对韧带撕裂和其他病变的可视化能力，一直是诊断STS的重要方式。

以往，骨显像通过放射性核素定位能够反映骨和软组织的损伤情况，并针对放射性核素显像剂摄取的差异表现而做出相应的诊断，是探测骨或软组织损伤最为敏感的影像技术，常用于检查肿瘤患者是否发生了骨转移[21]。目前临床上通过将骨显像和CT图像相融合，使两种影像学优势互补，能够在解剖层面上准确定位患处。Usmani等[22]经病例研究发现，骨显像可显示患者有后脚充血、示踪剂摄取增加，而骨显像和CT融合的图像显示距骨的右下角和跟骨上角的示踪剂增加。由此看出，通过两者图像融合，能够在狭窄的跗骨窦内精准地定位出病变部位，找出脚部疼痛来源，并且可以作为MRI的有效补充，增强诊断的特异性。

距下关节镜是一种诊断和治疗关节内外病变的有效工具，可以在直视下更加直观地观察窦内肌腱、韧带等软组织病理改变。大量文献报道显示，在距下关节镜下可以发现STS患者不同程度的滑膜充血增生、脂肪纤维化以及瘢痕的形成、粘连、局部骨间韧带损伤等表现[2,5,12,23-24]。虽然临床尚未将距下关节镜对STS患者的诊断纳入标准中，但随着关节镜技术的不断发展，完全可以用距下关节镜对STS患者进行诊断，用更加准确的病理描述来代替STS这一较为模糊的诊断术语。与距下关节镜检查相比，MRI和骨显像扫描等辅助诊断检查并不能很好地预测关节的损伤程度，但MRI有助于鉴别慢性滑膜炎、非特异性炎症改变和纤维化。

4 治疗方法

4.1传统中医药疗法 由于STS在X线上无骨质异常表现，且多是跗骨窦内软组织损伤，STS大致属于中医学中“筋伤”范畴。患者多因创伤、慢性劳损或外邪侵袭，致窦内筋脉受损，气滞血瘀，脉络不通，“不通则痛”而发病。临床治疗上多以活血祛瘀、舒筋止痛为主，但需要辨证治疗。目前，封闭治疗是STS患者首选的医治方法，通常是将适量的局麻药物和糖皮质激素配成混合剂于跗骨窦外口注入，以阻止炎症介质的释放，进而防止炎症反应的进一步发展，起到快速抗炎、缓解疼痛的作用，但中长期容易复发[25]。杨洁君等[26]认为，封闭治疗容易复发的原因是STS的两大发病机制(即窦内韧带损伤和窦内压力增高)没有针对性解决，并且由于药物的不良反应而不适合长期使用。针刀作为传统中医特色疗法，将针刺入患处，针刀在患处又能发挥刀的治疗作用，具有疏通松解软组织和消除异常高应力的作用。针刀通过刺入皮肤及皮下组织，对跗骨窦内的滑囊、韧带及脂肪组织等进行充分的切开与减压，以减轻疼痛、缓解症状。有文献报道，针刀在治疗STS方面具有显著优势，治愈率均在90%以上，且中远期疗效好，再次治疗率低，但均缺乏相关窦内解剖依据[27-29]。而廖立青等[30]通过标本实验发现，封闭或针刀治疗STS时，为了避免破坏窦内血管的血液供应，操作中医师以跟骨骰关节外上顶点为标志斜向后内49°进针2.5 cm即可进入窦内，而且高浓度的封闭治疗药物会影响血管收缩，进而影响血供。有文献报道，在针刀的基础上运用传统中医手法局部弹拨、抖颤多次，松解窦内粘连的软组织，有效率达到91.7%[31]。另外，采用中药熏洗结合封闭疗法治疗STS也均取得了令人满意的治疗效果[25,32]。中药熏洗采用白芷、川芎、透骨草、伸筋草和牛膝等具有活血化瘀、通络止痛、滋补肝肾类药物，通过药液浸泡的方式直接作用于患处，达到减轻疼痛的目的。

4.2手术疗法 手术治疗常用于迁延不愈、病情重或再次发作的STS患者。行传统切开手术治疗时，取外踝前下方跗骨窦斜行切口，需注意避免损伤窦内的前跗骨窦动脉、后跗骨窦动脉以及腓浅神经分支，充分暴露后，处理窦内病变的软组织[23]。近年来，传统切开手术因创伤大、恢复慢、并发症多等缺点已较少在临床中应用。

与传统切开手术相比，距下关节镜治疗不仅创伤小、愈合快，而且对跗骨窦周围正常组织侵袭少，可以对跗骨窦深部及跟距关节、腓骨肌腱等进行详细的检查，以确定手术内容并同期处理病灶，既是检查方法，又是处理手段。Mansur等[5]对8例STS患者行距下关节镜手术，术后6例患者被评定为优秀，2例患者为良好，优良率达100%，随访6个月后，所有患者均恢复正常运动，并且手术时在镜下能够清晰发现患者均表现出严重的滑膜炎，7例患者存在距跟骨间韧带损伤，6例患者存在颈韧带损伤。可见，距下关节镜在明确病理方面有着不可替代的作用。Rein等[8]通过研究发现，伸肌下支持带脂肪垫是STS疼痛的来源，手术中应切除伸肌下支持带脂肪垫，并对距下关节囊内的滑膜进行彻底清创。宋卫东等[24]对15例STS患者行距下关节镜治疗，结果发现，在关节镜下窦内有滑膜充血或增生等病理表现，对增生的滑膜、脂肪及瘢痕组织以刨刀刨削和射频消融刀电灼，术后优良率达86.7%。杨崇林等[23]应用距下关节镜对53例STS患者进行治疗，术后有效率为80.8%，有效率较低的原因可能是剩下19.2%的患者不仅表现为滑膜增生，还伴有腓骨肌挛缩等伴随症状，在距下关节镜下无法得到有效治疗，需行其他治疗方案。Deng等[33]报道指出，在行距下关节镜治疗后出现较多的并发症是神经损伤，且多数患者在6周内恢复。与传统的开放性手术相比，单纯的距下关节镜滑膜切除术可以缓解STS患者症状，其潜在的优势是可以早期恢复活动，减少疼痛，并且剥离较少，可减少对距骨血供、韧带和结缔组织的破坏。

5 小 结

MRI由于具有无创性、准确性以及对韧带撕裂和其他病变的可视化能力，一直被用于STS的诊断。距下关节镜对STS的诊断和治疗价值已经得到证实，但跗骨窦空间狭小，临床医师需要一个很长的学习曲线。传统中医药疗法在中医理论的指导下经过几千年的临床实践在疾病治疗方面有独特的优势，运用针刀和中药熏洗等疗法从窦内炎症和高压两方面入手，使药物集中作用于患处，改善局部微循环，促进代谢，从而达到治疗的目的。但大多数中药熏洗方剂为验方，主观性较强，能否做到随时调整药物配伍、辨证论治是治疗的关键。相信随着我国医学事业的不断发展，在STS治疗方面将会有更多的治疗方式和经验可借鉴。