利用远端绑扎法对小腿肌间静脉丛彩超检查的研究

黄伟刚，沈晓青，金秀娥，张建宇，凌义龙，郭平波，谢志娟（浙江省绍兴市中医院超声科 浙江 绍兴 312000）

2018年1月—2020年1月应用彩色超声结合膝上绑扎新方法对120例下肢骨科病人术后有突然单侧小腿肿胀或疼痛等症状、体检局部轻度肿胀体征的疑为小腿肌间静脉血栓患者进行检查，排除标准双侧全下肢肿胀的病人，对所有患者血流动力学以及形态学特点进行总结，并分析超声影像学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共120例，其中男66例，女54例。年龄34～70岁。左下肢87例，右下肢33例。超声检查时间为骨折外伤后或症状出现的1～7d之间，平均时间（3.46±1.08）d。纳入标准：①下肢骨科患者术后突发单侧小腿肿胀或疼痛、腓肠肌压痛等症状；②体检局部轻度肿胀体征；排除标准：双侧全下肢肿胀的病人，小腿皮温无明显变化，无色素沉着。上述病人均行常规超声（对照组）及绑扎法超声检查。

1.2 使用仪器

美国PHILIPs iu22型、美国PHILIPs ipq5、美国GE-e9彩色多普勒超声诊断仪,科室工作人员将仪器探头设备频率设置为7～12MHz，如患者为小腿肿胀明显和较肥胖患者则使用频率设置为5MHz。

1.3 检查方法

科室工作人员为本次接受检测的患者进行常规超声和条带超声检查。患者在检测期间保持仰卧位和俯卧位，以此将患者下肢皮肤进行完全暴露。首先科室工作人员通过常规超声检查患者腓肠肌和比目鱼肌，通过检查比较患者两侧的下肢静脉。患者在检查后腿肌肉群时应保持仰卧体位。如果病人不能翻身，可以适当弯曲或抬高小腿。例如，检查中发现肌间静脉丛增宽时，应多方位仔细扫描探头的横向和纵向骨折。然后再利用绑扎法对小腿肌间静脉丛更深进一步观察检查，可以得到更好的显示图像。采用SPSS11.0软件包进行统计学处理，得出小腿肌间静脉血栓检查最佳方案的最终结论。计数资料采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

1.4 判定标准

小腿肌间静脉丛急性血栓形成的超声图像显示，采用新的膝关节结扎方法，小腿肌间静脉丛管腔明显扩张弯曲。受检者腔内无回声，甚至无低回声充盈。血栓图像呈不规则或分层回声。部分患者血栓在超声图像上呈“水草样”漂浮回声或“沉淀物样”堆积回声。然而，当腔静脉完全阻塞时，检查患者的病变部位，并检测到无色血流信号的回声。当在超声检测中发生血栓形成的中间或边缘看到散在的点状回声或微弱的血流信号则可知晓患者有部分腔静脉阻塞。有部分患者在对远端肢体加压后，只能看到点血流信号状态。图像的横截面显示肌肉间有多个椭圆形或圆形的低回声信号。需要注意的是，当探头用于加压时，腔静脉不能被压缩，腔体内没有血流信号。在进行挤压远端肢体时候，科室人员可发现在检查中有发现血栓形成与患者周围肌肉之间有一个非常清晰、整齐的边界图像。一般来说，在超声检查中，陈旧性血栓形成的特点是单侧静脉壁有中等强度回声或中等回声，静脉壁增厚。发现部分管腔受压，血流信号有减弱迹象。

2 结果

120条下肢均为单肢病变[1]，受累静脉管壁呈现不光滑状况，内径伴有不规则增宽，腔内清晰可见弱回声团块，横切时断面呈现为类圆形或者圆形，探头加压后管腔并未出现任何改变，处于完全闭塞静脉管腔内彩色血流信号消失。其中左下肢87例（72.5%），右下肢33例（27.5%）。彩色高频超声初诊93例（87.7%）阳性发现，利用膝上绑扎法106例（100%）阳性结果，所有病例股-腘静脉均未见明显血栓，66例（55.0%）肌间静脉丛血栓合并胫后静脉血栓，14例（11.7%）为阴性病例，40例（33.3%）为单纯肌间静脉丛血栓。上述所有患者均为首次应用彩色高频超声诊断，患者在接受溶栓抗凝治疗后病情有缓解迹象，在彩超复查结果中发现有36条存在血栓的静脉血管血流已经完全通畅并且声像图与健侧肢体比较无显著差异，占比为34%；而有4条血管有血流部分再通现象，占比为37.7%；还有22条无显著变化，占比为20.8%；其余下肢血栓有进展，发展为合并股-腘静脉混合性血栓形成。

3 讨论

束肢试验即膝部绑扎技术是利用血压计袖带束或血管检查器于该侧下肢膝部绑扎，先不要充气加压，加压前先利用单纯实时彩超检查小腿肌间静脉丛，观察静脉内径，血流速度的测量，内壁回声，内部腔内回声，CDFI，CDE等显现情况，然后逐步加压使其静脉回流人为引起受阻，静脉内径逐步增宽，即可联合实时彩超检查小腿肌间静脉丛的内壁、内腔回声，有无细小血栓存在，观察持续不超过3分钟，然后解除压力，实时继续观察血流通畅情况，可以反复操作，使其观察满意为此。

下肢肌间深静脉丛包括多种类型，如跖静脉丛、小腿腓肠肌静脉丛等,其中在临床上发病率最高的为小腿腓肠肌肌间静脉丛[2]。有相关文献资料表明，下肢腓肠肌深静脉血栓经超声诊断期敏感性为98%，特异性94%[3]。需要注意的是，科室工作人员在为患者进行超声检查过程中应注意患者双侧下肢的扫查对比工作事项，尤其对于小腿局部患有症状且经过常规深静脉超声提示为阴性患者，需要对其小腿肌间静脉丛进行重点超声检查。除此之外，在检查时需轻压探头，防止因用力加压探头所致的挤压血栓，最终导致肺栓塞的发生。在本次研究中，经过超声检测发现，患者急性期的小腿肌间静脉丛血栓在超声中表现为低回声或者低至无回声，究其原因主要是因血栓形成初期血小板小梁以及红细胞结构疏松具有相关性。这与相关文献记载结果相符合[4]。除此之外，本次研究发现患者左侧下肢病变相对于右侧更为严重，根据结果分析，患者的左侧髂静脉受到压迫导致侧下肢的静脉回流出现不良影响。

科室工作人员在为患者进行诊断鉴别过程中应注意腓肠肌血肿与静脉曲张的鉴别诊断。其中腓肠肌血肿部位与静脉丛血栓相同，但治疗原则完全不同。通过及时的诊断可为临床治疗和疾病预后起到积极作用。

超声诊断对于下肢深静脉血栓具有较高的特异性和敏感性，值得在工作中重视。当患者本身过于肥胖，其血管组织在超声检测中呈现凸显不清晰，导致诊断结果缺乏准确性，并且患者皮下水肿较为明显对于图像质量有负面影响。在这种情况下，血块有时很难区分。此时，彩色多普勒可以叠加，远端肢体可以轻微挤压。如果血流顺畅，颜色鲜艳，就不会有血栓形成。如果压缩后仍然没有彩色血流信号，可以证实血栓，但只能在清除血管位置后才能确定。另外，当血管的某段进入肌层后，亦显示不清，操作者应熟悉深静脉的分布，走行方向，这样会减少误诊。从目前情况看，彩色超声在诊断下肢深静脉血栓中起着非常重要的作用。下肢深静脉血栓的诊断已成为临床医生的首选。彩色超声本身的仪器灵敏性对于疾病的诊断具有重要意义，它提高了下肢深静脉血栓形成的诊断水平该项研究内容是通过束肢试验联合实时彩超检查在小腿肌间静脉丛血栓的临床应用，与单纯的常规实时彩超检查作对比，通过观察静脉内径，血流速度的测量，内壁回声，内部腔内回声，CDFI，CDE等显现两者临床诊断符合率有显著差异，证实利用束肢试验膝部绑扎法检查小腿肌间静脉丛的优势显示率达100%，对提高血栓早期诊断符合率有重要意义。