皮肤外科教学理论与实践探讨

汤 ，李玉叶，何 黎

（昆明医科大学第一附属医院 皮肤病学教研室、皮肤性病科，云南 昆明 650032）

皮肤性病学是涉及面广、系统性强的临床二级学科，既具有相对独立的专业，又涵盖其他临床学科。是一门古老而发展迅速和整体性很强的学科。18世纪中叶以前，皮肤病诊治工作一般由外科医师承担，直到20世纪上半叶，皮肤病学逐渐成为内科学的一个独立分支[1]。然而，皮肤病的常见病种达几千种，而内科常规治疗手段难以解决现有的所有皮肤疾病问题。随着时代的进步和发展，皮肤病学的内涵和外延也得到不断扩展和延申。为适应社会发展和新时代的需求，皮肤外科学孕育而生并飞速发展，新理论、新观念新技术不断涌现，学科体系逐渐完善。

一、皮肤外科历史沿革和现状

自古以来，人们就对各种皮肤疾病进行手术操作治疗。皮肤癌的消融术至少已有百年实践历史。如19世纪60年代的Keyes 环钻和1902年的Morrow 粉刺拔除器就是皮肤手术中使用特殊器械的例证[3]。而Mohs 显微描记外科的诞生和发展，更是皮肤外科发展史上的一个经典案例。

19世纪30年代，美国威斯康星大学医学生Frederic E.Mohs 在跟随遗传学家Michael F.Guyer教授研究时发现，注射氯化锌溶液使肿瘤组织和正常组织发生坏死之后，细胞形态和纤维结构得以保留可在显微镜下清晰呈现。这一发现成为日后Mohs 显微描记外科诞生的基础。1936年Mohs改良选配出45%的氯化锌糊剂的配方，使之能够取得良好组织固定作用又能控制固定深度，避免了局部注射氯化锌，可能造成广泛的吸收、组织固定范围难以控制、血管内注射氯化锌可能造成实验大鼠的死亡等诸多并发症。Mohs 使用“化学手术”这个术语来定义这项新技术，成为Mohs 显微描记外科的最初的名称。Mohs 在1956年出版的第一本专著当中描述了“化学手术”精确治疗皮肤肿瘤完整的临床数据，使该手术在世界范围内得到了认可。1953年，Mohs 采用新鲜组织技术，治疗了66例眼睑基底细胞癌和鳞状细胞癌患者，其5年治愈率达到100%，真正开启现代Mohs 显微描记外科。

1985年，Hanke 等[4]首次在文献中确立Mohs显微描记外科（Mohs micrographic Surgery）这一名词，同年，美国化学手术学院正式更名为美国Mohs 显微描记外科和皮肤肿瘤学学院（ACMMSCO）。

近20年来，Mohs 显微描记外科从理论上的发现完善到实践的广泛使用显示出巨大的优越性，根据Thomas J Stewart 等[5]统计显示从1997年到2017年，澳大利亚Mohs 手术病例增加了415%，Mohs 外科治疗鳞状细胞癌的病例显著增加。Mohs显微描记外科在保证切净肿瘤的前提下手术缺损最小，可更多采用直接缝合，而皮瓣和皮片的移植越来越少，从而降低患者损伤。在过去的20年中，Mohs 描记外科在皮肤肿瘤的治疗得到越来越多的应用并获得改进。

Mohs 显微描记外科的诞生、沿革以及不断发展，重新定义了皮肤恶性肿瘤的标准处理方案，更进一步重新定义皮肤病学领域，引导了现代皮肤外科实践之路。皮肤外科发展史上的的里程碑事件包括：1952年化学剥脱术被皮肤科医生应用于临床；1959年毛发移植技术率先由皮肤科医生确立并推广；1967年美国化学外科学院成立；1986年更名为美国Mohs 显微描记外科和皮肤肿瘤学院；1967年激光技术被引入皮肤科；80年代后皮肤激光外科蓬勃发展；1985年皮肤科医生创立的膨胀麻醉技术开启了吸脂术的新纪元；1992年肉毒毒素注射率先在皮肤科应用于除皱。皮肤外科伴随皮肤病学的发展逐渐形成自己的亚学科体系。

中国皮肤外科的发展开始于二十世纪中叶的麻风畸形矫治工作，1986年10月在上海召开了首次全国皮肤外科学术大会；2005年中国医师协会皮肤科分会成立将皮肤外科归入医学美容亚专业管理；2007年中国中西医结合皮肤科分会成立皮肤外科学组；2009年中国医师协会皮肤科分会将皮肤外科从美容亚专业中独立出来设立了皮肤外科亚专业委员会[6]。

二、皮肤外科理论教学与临床实践的思考

皮肤外科源自皮肤病学，同时又与病理学，整形外科学、美容医学，激光医学等多学科有着深入的交叉融合。广义的皮肤外科涵盖了手术、激光、冷冻、电解等物理治疗，毛发移植与脂肪移植、肉毒毒素注射、填充注射等多种治疗手段和技术；狭义的皮肤外科学则专指手术皮肤外科学，包括完整切除皮肤良性、恶性肿瘤（皮肤癌），并通过精细手术成形修复手术缺损[2]。皮肤外科诊疗理念和技术手段的不断进步，既是皮肤病学自身可持续发展的需要，又是广大患者的需要，皮肤外科学在皮肤科学当中所占据的地位越来越重要。

1982年美国皮肤科住院医师培训体系建立明确指出皮肤科住院医师培训包含皮肤外科内容；1990年美国皮肤病学住院医师评估委员会再次强调复杂闭合、皮瓣成形、皮片移植等成型技术是皮肤科住院医师必须掌握的内容。

2017年，国务院办公厅颁布了《国务院办公厅关于深化医教协同。进一步推进医学教育改革与发展的意见》 （国办发［2017］63 号）。意见聚焦健康中国战略，突出问题导向，系统谋划发展，医教协同推进。以“服务需求，提高质量”为核心。确定了到2030年，具有中国特色的标准化、规范化医学人才培养体系更加健全，医学教育与改革发展的政策环境更加完善，医学人才队伍基本满足健康中国建设需要的改革目标。

积极贯彻落实国务院办公厅关于深化医教协同、进一步推进医学教育改革与发展的意见，努力优化人才培养结构，坚持以需求为导向构建以“5+3”模式为主体的临床医学人才培养体系，强化临床实践教学，切实落实好“早临床、多临床、反复临床”的要求，提高医学生的临床实践能力。

从欧美发达国家的经验来看，目前多数皮肤外科医生都是在完成了皮肤科住院医师培训的基础上学习手术技巧并进行皮肤外科专科训练。2018年，中国皮肤科医师协会完成皮肤科规培细则及基地资质的修订工作，要求所有皮肤科住院医师必须掌握：简单活检术，浅表肿物切除，刮除术，冷冻等手术技术，规培基地必须既具备皮肤外科设置，皮肤外科是规培中必学、必考项目。中国皮肤科医师协会正是参照美国的成功模式制定了皮肤外科专科培养流程和考核指标，提出“5+3+X”的住院医专科规培模式。

医学本科教学理论与实践应根据教育部培养目标、国家卫生健康委员会行业要求、社会用人需求结合专业人才素质要求、学科体系构成、课程体系设计和教材体系规划科学进行。在《中国本科医学教育标准—临床医学专业》 （2016 版）1.4 教育结果的基本标准（即所有举办临床医学专业本科教育的院校都必须达到的标准）中提出医学生毕业时在如下方面应达到的预期教育结果或表现与后续住院医师规范化培训相关的要求（B 1.4.4）。在现有本科教学教材内容及课程规划当中，皮肤外科的相关教学内容与皮肤外科日新月异的发展还很不匹配，不足以支撑未来医学本科毕业生顺利进入皮肤科住院医规范化培训以及皮肤科专科培训，以Mohs 显微描记外科为例，昆明医科大学附属第一医院皮肤性病科于2009年开展Mohs 显微描记外科，成为国内早期开展Mohs 显微描记外科的科室之一，在手术过程当中不断进行改良和革新，并且将其作为一种常规手段来满足皮肤肿瘤患者的需求。Mohs 显微描记外科需要手术医生具有熟练的手术操作技巧，扎实的皮肤组织病理学基础，而且需要配备整套的专业技术设备和人员，还需要专业护理人员的配合。但对于很多教学医院的皮肤科（教研室）来讲，具备这种综合能力还有很大困难。

除了学科软硬件的建设、医、教师人才队伍梯队培养外，如何将皮肤外科相关内容以及知识体系与传统皮肤科学既有的教学体系相结合，是每一个现代皮肤科学教师应当思考的问题。在科学教育方法中，对照本科医学教育发展标准（国际所倡导的本科临床医学教育高标准，体现了医学教育发展的方向），将原创的或前沿的研究纳入教学过程中。在教学方法上通过以学科、器官系统、临床问题、案例等课程模式为基础，采用包括课堂讲授、小组讨论、基于问题或案例的学习、同伴学习、实验、见（实）习、床旁教学、临床示教、临床技能训练以及社区实践和网络、社交媒体多种方法融合。对应培养目标整体设计皮肤外科教学结果考核，采用操作技能直接观察（DOPS）测试来达成皮肤外科的教学目标。