头颈肿瘤患者吞咽相关生活质量评估研究进展

任佳，毛敏姿，吕丹，孙佳莉，刘世喜

(1.四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科，成都 610041； 2.四川大学华西临床医学院，成都 610041)

头颈肿瘤治疗主要有手术治疗、放疗、化疗以及综合治疗，手术治疗需切除头颈部肿瘤及其相邻组织，导致头颈部解剖结构的改变，引起术后吞咽功能障碍；放疗是重要的头颈肿瘤治疗方式之一，用于约80%的头颈肿瘤患者的治疗[1]。由于头颈肿瘤特殊的解剖位置，邻近涎腺、颞颌关节、口咽部及颈部肌肉等重要结构及器官，即使不断改进放疗技术，仍不可避免地损伤邻近涎腺、肌肉、神经，导致涎腺损伤、肌肉纤维化、脑神经损伤以及感觉缺陷等并发症，最终导致吞咽功能障碍。随着治疗技术的不断进步，头颈肿瘤患者的生存期明显延长，迟发型吞咽障碍患者越来越多。据文献报道，超过1/4的鼻咽癌放疗后长期生存患者会出现迟发性吞咽功能障碍[2]。吞咽障碍可导致脱水、误吸、营养不良、吸入性肺炎、窒息等不良后果，还可能引发焦虑、抑郁等心理障碍，严重影响头颈肿瘤患者的生活质量。因此，国内外针对吞咽功能障碍相关评估及治疗的研究越来越多，但目前国内原创或经信效度验证的头颈肿瘤吞咽相关生活质量量表较少。现就头颈肿瘤吞咽相关生活质量评估的研究进展予以综述。

1 特异性吞咽相关生活质量评估量表

吞咽相关生活质量量表主要分为特异性量表和普适性量表两大类。头颈肿瘤特异性吞咽障碍量表主要评估吞咽障碍对受试者情感、生理及社会等的影响。普适量表适用于各类疾病以及健康人群，但可能无法准确评估吞咽障碍对头颈部肿瘤患者生活质量的影响。目前研究中常使用的头颈肿瘤患者特异性吞咽功能障碍评估量表主要有吞咽生命质量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)、安德森吞咽困难量表(M.D.Anderson dysphagis inventory，MDADI)、吞咽障碍指数(dysphagia handicap index，DHI)。

1.1SWAL-QOL SWAL-QOL由McHorney等[3]研制，是临床应用最广泛的特异性吞咽功能障碍生命质量量表之一。SWAL-QOL共包含心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康、社会交往、疲劳、睡眠和吞咽症状11个维度，其中前8项属于吞咽生活质量领域；疲劳和睡眠属于普通生活质量领域；吞咽症状维度主要评价患者吞咽障碍相关症状的严重程度，SWAL-QOL已被翻译成多种语言，如荷兰语版、简体中文版等[4-7]。已有研究中，SWAL-QOL各维度Cronbach α系数为0.79～0.91[3]。简体中文版SWAL-QOL共44个条目，Cronbach α系数均大于0.7，与原版相同，未将吞咽症状维度纳入总分评估；不同的是中文版采用5级评分法，得分越高表示吞咽功能越好[5]。Lam和Lai[6]将中国香港繁体字版SWAL-QOL与世界卫生组织生命质量测定量表进行相关性研究发现，两者具有显著相关性。Finizia等[8]发现，SWAL-QOL与普适性量表健康状况调查简表有显著相关性。以上研究均表明，SWAL-QOL具有良好的信效度。既往研究已证实，SWAL-QOL可广泛应用于各种原因导致的吞咽功能障碍(包括头颈肿瘤)[4]。Rinkel等[9]将SWAL-QOL应用于口腔癌、口咽癌患者的研究发现，SWAL-QOL分数为14分时，患者可能存在吞咽功能障碍，生活质量也会降低(灵敏度为94%，特异度为84%)。SWAL-QOL评估内容具有良好的心理学特性，与其他特异性吞咽相关生活质量量表相比，条目更多，评估更全面，但评估所需时间较长，完成1份量表评估需要约20 min，因此在实际临床评估中效率较低。

1.2MDADI MDADI由Chen等[10]编制，包含生理、情感和功能三个维度，共20项条目，每项条目均采用5级评分法，得分越高吞咽功能越好，对生活质量的影响越小。MDADI现已被翻译成多种语言，如意大利语、日语及中文版本等，其Cronbach α系数为0.812～0.940[10-13]。张丽娟[14]研究发现，MDADI筛查头颈肿瘤患者吞咽障碍的最佳临界值为69分。Thrasyvoulou等[15]利用MDADI对经垂直或水平修补咽腔手术患者术后吞咽功能相关生活质量进行评估发现，水平修补咽腔组MDADI分数明显高于垂直修补咽腔组，两者比较差异有统计学意义，提示MDADI评估结果可指导临床手术策略的制定。Fong等[16]利用MDADI评估经球囊扩张治疗前后鼻咽癌患者的吞咽相关生活质量发现，治疗前、治疗后1个月及治疗后3个月的MDADI评分逐渐升高，差异有统计学意义。MDADI是唯一为头颈肿瘤设计的吞咽相关生活质量量表，具有良好信效度，内容简洁，约5 min就能完成评估，在国内研究中被广泛应用。

1.3DHI DHI由Silbergleit等[17]于2012年研制，包含躯体、功能及情感三个维度，共25项条目，每项条目包含从不(0分)、有时(2分)、总是(4分)三个选项，满分100分，分数越高，吞咽功能越差。量表最后还包含患者对吞咽功能的主观评价，评分1～7分，表示吞咽正常到严重吞咽障碍的自我评价。DHI已被翻译成多种语言，如中文版、日文版[18-19]。张鑫等[19]对DHI中文版进行翻译及信效度研究显示，总量表及分维度的Cronbach α系数均大于0.7，具有良好的信效度。Spryer等[11]将DHI应用于头颈肿瘤患者发现，DHI具有良好的信效度，Cronbach α系数为0.76～0.94。DHI量表强调了“由于吞咽问题”，排除了由于脑外伤、脑卒中等疾病的并发症对患者生活质量的影响，避免了评估结果的偏差。与SWAL-QOL相比，DHI问题简洁明了，适用于文化程度较低的受试者[19]，临床应用价值较好。但国内目前尚无将DHI用于头颈肿瘤患者吞咽功能障碍的研究，可能成为未来的研究方向之一。

2 头颈部肿瘤生活质量评估量表

头颈部肿瘤生活质量评估量表适用于评估受试者整体生活质量，且不局限于吞咽功能障碍相关的生活质量，此类量表不仅可应用于头颈肿瘤患者，部分量表还可以应用于其他中枢神经系统等疾病。

2.1头颈肿瘤患者生命质量测评量表(functional assessment of cancer therapy-head and neck scale，FACT-H&N) FACT-H&N由List等[20]编制，主要用于评估治疗后患者的生活质量，其Cronbach α系数为0.59～0.89。FACT-H&N分为恶性肿瘤的共性模块和头颈肿瘤特异性模块两部分，采用5级评分法，得分越高则生活质量越高。边学等[21]首次在国内将FACT-H&N量表应用于喉癌、舌癌和治疗后局部复发鼻咽癌患者，发现肿瘤对患者的社会和家庭、生理、情感状况、功能等方面均有影响，其中以情感功能的影响最大。外科治疗使患者术后生活质量较术前明显降低，但术后6个月可恢复至术前水平，且不同手术方式和修复方式对生活质量的影响程度不同。肖巍魏等[22]认为，FACT-H&N量表可用于鼻咽癌患者生存质量的测定，并认为强化放疗能够有效减轻鼻咽癌患者治疗后的口干和张口受限。Chang等[23]将FACT-H&N翻译成繁体字应用于经放疗后的鼻咽癌患者，其Cronbach α系数为0.72～0.91，具有良好的信效度。但多数鼻咽癌放疗后患者存在听力障碍，FACT-H&N并未包含听力相关的评估，故建议对鼻咽癌放疗后患者进行生活质量评估时，应增加相应内容，以更全面、客观地评估患者生活质量。此外，FACT-H&N多应用国内头颈肿瘤患者总体生活质量的评估，尚缺乏对此类患者吞咽障碍相关生活质量的研究。

2.2华盛顿大学生存质量评估量表(University of Washington quality of life questionnaire，UW-QOL) UW-QOL由Hassan和Weymuller Jr[24]研制，用于评价治疗后头颈肿瘤患者的生活质量。随后Rogers和Lowe[25]对UW-QOL进行了修订，增加了疼痛、心情、活动、焦虑、外貌、吞咽、唾液、娱乐、味觉、咀嚼、语言及患病前后生活质量共12个维度，最高分100分，分数越低，受试者生活质量越差。在评估过程中，受试者可根据自身情况选出对自身功能影响最大的3个条目，并可自行补充条目。目前UW-QOL已被翻译成多国语言，在印度等多个国家和地区的应用证明其具有良好的信效度，Cronbach α系数为0.75～0.83[25-26]。UW-QOL简洁，能很好地反映受试者生活质量，是评价头颈部患者肿瘤外科治疗的实用工具之一[27]。Sakthivel等[27]运用UW-QOL分别对放疗后和手术后头颈肿瘤患者进行对比发现，不同治疗方式会直接影响患者治疗后的生活质量，如放疗后患者对唾液问题的困扰较手术组明显，而手术治疗后患者对吞咽能力的困扰较放疗后患者明显。de Oliveira等[28]使用UW-QOL评估确诊头颈肿瘤患者的生活质量发现，头颈肿瘤对患者心情和交流2个维度的影响最大，对手术后3个月的咀嚼和言语2个维度影响最大，故认为UW-QOL可用于辨别经治疗头颈肿瘤患者随病情变化及治疗干预的生活质量变化。栾修文等[29]采用翻译修改后UW-QOL对比经游离皮瓣和带蒂胸大肌皮瓣重建舌癌切除术后患者的研究发现，游离皮瓣重建组的生活质量总分及肩功能、活动、语音、吞咽评分均高于胸大肌皮瓣重建组。由此可见，UW-QOL可影响外科手术医师的术式选择，但该研究并未对UW-QOL进行信效度研究。UW-QOL无通用中文译本，未来可对中文版UW-QOL进行信效度研究。

2.3头颈肿瘤行为状态量表(performance status scale for head and neck cancer patients，PSS-HN) PSS-HN由List等[30]设计，包含言语被他人理解的程度、公共场合下进食、日常饮食种类三个维度，得分越高，患者行为状态越好。目前PSS-HN已被广泛运用于头颈肿瘤患者的评估[31]。吕春梅等[32]将PSS-HN及FACT-H&N应用于经食管发音训练成功的全喉切除患者的生活质量评估中发现，喉全切严重影响患者的生活质量，在运用食管发音后，PSS-HN及FACT-H&N问卷评分均较食管发音训练前明显提高，表明PSS-HN在临床中具有实用价值。PSS-HN侧重于评价头颈肿瘤患者的行为状态，并未对头颈肿瘤患者的情感、心理及社会功能状态进行评估，且国内尚无对该量表进行中文翻译和信效度研究，导致其临床运用受限。

2.4头颈肿瘤量表(head and neck cancer inven-tory，HNCI) HNCI由Funk等[33]研制，为头颈肿瘤患者的自评式量表，包含美学、语言、社会不适应及饮食四个维度，共30个条目，涵盖了受试者的个体功能以及受试者对个体功能的主观感受，每个条目均采用5级评分法，分数越高则功能越好。Yama-shita等[34]对日文版的HNCI进行了效信度研究，其Cronbach α系数为0.84～0.87，且与FACT-H&N具有相关性，可以指导医务工作者的量表选择，以便制订更全面的综合评估计划。目前，国内文献并无中文版HNCI及其应用于头颈肿瘤生存质量评价的相关报道，还需在以后的研究中探索HNCI的信效度。

2.5欧洲癌症研究与治疗组织生存质量量表的核心量表/头颈肿瘤专用量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30/Head and Neck 35，EORTC QLQ-C30/H&N35) EORTC QLQ-C30/H&N35由欧洲癌症研究治疗组织共同研发的癌症患者生活质量评估量表体系中的核心量表(QLQ-C30)[35]和头颈特异症状量表中文版(QLQ H&N35)组成[36]。QLQ-C30用于评估所有肿瘤患者生活质量的共性部分，共30个条目，包括1个总体健康状况，3个症状维度(疲倦、恶心与呕吐、疼痛)，5个功能维度(生理、社会功能、角色、情绪及认知)，6个单一症状条目(气促、便秘、经济困难、失眠、腹泻、食欲下降)。QLQ H&N35共35个条目，包含7个症状维度(头颈部疼痛、吞咽功能、公共场合进食、社交、性生活、感觉及发声讲话)，还有11个单一条目(牙齿问题、张口受限、口干、唾液黏稠、咳嗽、安置胃管、体重下降、病态感、使用止痛药物、补充营养及体重增加)用以评价相关症状。万崇华等[37]翻译了中文版EORTC QLQ-C30，并进行了信效度研究，证实其具有良好的信效度，可用于中国癌症患者的生命质量测定。古模发等[38]进一步研究证实，EORTC QLQ-H&N35是一种具有良好的信效度、区分度及计量心理学特征的癌症量表，可操作性强，是适用于整个头颈肿瘤患者的量表。但EORTC QLQ-H&N35单独用于鼻咽癌患者的生活质量评估时，由于缺乏评估鼻塞、鼻出血及头痛等鼻咽癌患者症状的条目，可能存在评估不全面的风险，需要联合其他评估量表，以确保评估内容的全面和结果的准确。现有将EORTC QLQ-C30/H&N35应用于吞咽功能障碍相关生活质量分析的研究较少。

3 评估吞咽功能受损程度的量表

评估吞咽功能受损程度的量表是针对吞咽功能障碍的严重程度进行评估，不仅可应用于头颈肿瘤患者，还能运用于其他原因所致的吞咽功能障碍的评估。

3.1悉尼吞咽问卷(Sydney swallow questionnaire，SSQ) SSQ最早由Wallace等[39]针对神经源性吞咽功能障碍设计的一种吞咽功能障碍的自评问卷，问卷包含17个条目，除条目12外，其余16个条目分数以10 cm视觉模拟量表进行计分，各条目得分相加得出总分，得分越高表明吞咽障碍越严重，最高分1 700分。Dwicedi等[40]将SSQ应用于头颈部肿瘤患者发现，其具有良好的信效度，Cronbach α系数为0.95，证明SSQ可用于评估头颈肿瘤患者的吞咽功能障碍，特别是口期和咽期的吞咽功能障碍，能够有效区分此类患者吞咽功能障碍的严重程度。SSQ被翻译成其他多国语言，并证实具有良好的信效度[41]，但与MDADI、SWAL-QOL相比，SSQ更侧重于生理功能的评估[40]，目前国内尚无经信效度检验的中文版问卷的研究报道，限制了其在国内的临床应用。

3.2进食评估问卷调查工具-10(eating assessment tool-10，EAT-10) EAT-10由Belafsky等[42]研发，适用于各种病因导致的吞咽功能障碍，是一种快速筛查吞咽功能障碍的工具，该量表共有10个条目，包含口咽期吞咽功能障碍的症状、临床特点、社交影响和心理感受，每个条目均采用5级评分法，总分0～10分，总分≥3分提示受试者可能存在吞咽能力及吞咽安全的问题。王如蜜等[43]对EAT-10中文版进行了翻译及应用，EAT-10评分≥1分时，判断吞咽异常具有较高的敏感性及阴性预测值。在经1年以内治疗头颈肿瘤患者中，EAT-10与渗透-误吸量表具有良好的一致性及相关性[44]，因此可将该量表应用于头颈肿瘤患者吞咽功能的筛查，但该量表应用于头颈肿瘤患者的临界值还存在争议。此外，EAT-10用于不同原因所致吞咽功能障碍以及对同一疾病不同阶段评估的筛查价值还需深入研究；且该问卷仅适用于已有进食进饮经历的患者，限制了其应用范围。

4 小 结

以上所有量表除单独用于生活质量评价外，还可联合使用，以便更全面、准确地评价头颈肿瘤患者的吞咽相关生活质量。如Matsuda等[45]对MDADI与EORTC QLQ-C30/H&N35进行相关性研究发现，MDADI的总分及各维度得分均与EORTC QLQ C30/ H&N35具有相关性，且与功能性经口摄食量表评分呈正相关。Thomas等[46]采用UW-QOL、MDADI、SWAL-QOL、FEES联合评价放疗后口咽癌患者的吞咽功能，认为UW-QOL可作为一种快速筛查吞咽障碍的工具。Spryer等[11]发现，DHI和MDADI均与SWAL-QOL有显著相关性。Peng等[47]通过联用FACT-H&N、MDADI以及SSQ后发现，三个量表相关性较好，且FACT-H&N、MDADI之间对头颈肿瘤吞咽功能障碍患者生活质量的评估有重叠及相似性，在评估时间不充裕的情况下，可以选择其中一个量表对受试者进行评估，而SSQ可作为吞咽相关生活质量严重程度评估的补充，使评估结果更全面。因此，在实际的临床工作中，可根据评估对象、评估目的、评估重点及评估时间等因素进行综合考虑，以选择适当的评估量表。